护理文书书写规范及要求精选幻灯片.ppt

* 你能做到—— 将最好的服务送给病人 将最完整的记录留给自己 * * 谢谢！ * （四）特殊项目栏 大便次数 血压 总入量 总出量 引流量 体重 身高 空格栏 * 记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡” 大便次数 * 记录频次 新入院患者应当日测一次并记录 血压 记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80 特殊情况按医嘱测量并记录 * 记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录 体重 特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床” 计量单位为公斤（㎏）！ * 新入院患者当日应当测量身高并记录 记录单位为厘米（cm） 身高 * （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 * * （二）医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令，应由执业医师书写。护士须 及时、准确的执行医嘱，如有疑问的医 嘱，应与主管医师沟通，确认无误后再 执行，并做好谁执行谁签字。 医嘱包括长期医嘱单和临时医嘱单。 * * 二、医嘱单 长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。 * * 二、医嘱单 临时医嘱单：包括临时医嘱与临时 备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小 时内、在短时间内或立即执行，限定执 行时间的医嘱，应在限定时间内执行； 后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、 只执行一次，过期未执行则失效。 * * 二、医嘱单 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 * 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则 * 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明 医嘱处理注意 * 三、护理记录 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 * 三、护理记录 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 * 三、护理记录 （一）一般护理记录单（首次评估）书写 1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打“√”。 2、书写要求： （1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 （2）入院时间与体温单记录时间一致。 (3) 入院填写入院主要诊断。 （4）入院方式依据实际情况选项。 （5）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项 （6）填写者签全名，记录时间（年、月、日、时、分） * 三、护理记录 护理记录单续页 1、是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 2.记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 3.书写要求： （1）眉栏按要求完整填写 （2）新入院患者的首次记录内容 （3）特殊药物 * * （二）危重患者护理记录单 适用范围： 所有病重、病危患者； 病情发生变化、需要监护的患者。 * * （二）危重患者护理记录单 眉栏部分 包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 内容填写 填写说明 * * （二）危重患者护理记录单 内容填写 1.日期 2.时间 3.意识 4.瞳孔 根据患者 实际意识 状态选择 填写 * * （二）病重（病危）患者护理记录单 5.体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，