激素在风湿科疾病中的应用精选幻灯片.ppt

下丘脑分泌促皮质释放素（CRF），CRF刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH再刺激肾上腺皮质分泌GCS入血中；而血中GCS浓度的增加则会以致脑垂体释放ACTH，进而抑制下丘脑释放CRF。 再次总结甲强龙在分子结构的优势：C1-2位双键；C6位甲基；C9位未氟化；C11位羟基。 口服糖皮质激素后，体内游离的GCS才是有活性并发挥临床疗效的。 大图描述的是口服美卓乐?和强的松龙后，体内游离GCS的量与药物剂量间的关系：当口服美卓乐?和强的松龙剂量超过10mg时，其体内的游离GCS与服药剂量之间呈线性关系。即临床医生可以通过这一线性关系来预测激素剂量的改变而带来的血浆游离GCS的变化，并进一步预估对患者病情所带来的影响。 再看放大的小图，也就是当美卓乐?和强的松龙的剂量在10mg以下时，情况又如何？可见，红色的美卓乐?曲线仍呈线性关系，而蓝色的强的松龙曲线已经呈现类似对数样的曲线。即，在10mg以下时，强的松龙剂量的改变所导致血浆中游离GCS的变化是临床医生很难预估的，所以在临床上也无法来以此指导减量。这也可以从另一方面来解释为什么很多临床医生反应的：当强的松在10mg以下的减量特别困难，且病情容易反复。 而美卓乐?与蛋白的线性结合，可以让临床医生非常放心地来自由改变剂量以达到最佳的临床疗效。 糖皮质激素的主要作用于碳水化合物、蛋白质和脂质的代谢。由于其具有盐皮质激素的作用，在水、电解质（钠、钾）的平衡中也起着一定的作用。 盐皮质激素样作用主要表现为： －潴钠排钾：增加的钠离子在肾小管内与钾和氢的交换增加，产生中度的利钾作用和尿液的增加。 －还可以使肌肉和脑细胞中的钾增加，钠减少 盐皮质激素副反应：在正常个体中，在最初2到3天的过度皮质醇使用中，会出现水钠潴留，体重会增加2到4公斤。体重很快可以达到平衡，逃离这种反应，从而使得钠的摄入等于尿液钠的排出。但是如果在心力衰竭的患者中使用皮质醇，不会出现逃离现象，就会出现周围水肿和肺水肿。 钾丢失：钠钾交换使得总钾减少引起碱中毒和碳酸氢盐潴留。如果钾丢失太多，会出现肌肉痉挛和肌无力。 高血压: 长期的皮质醇治疗可以造成舒张压的升高，具体的机制还不是十分明确。 这些反应在合成的皮质激素中（如，甲强龙）并不多见，因为并没有很多的盐皮质激素的活性。 * 参见“盐皮质激素一样吗？”幻灯片解说词。 此表显示美卓乐治疗生物利用度和甲强龙静脉注射相差无几，约为静脉使用的81％ * 由于早期诊断和治疗改善，狼疮的预后也获得改善。在50年代，狼疮患者的5年生存率仅为50%，而近期的研究则显示10年生存率为90%。随着生存延长，患者也出现了新的致残性病变，如器官损害和动脉粥样硬化。在1976年，Urowitz等描述了一种 “双峰死亡率”图表，该图表显示，早期死亡多与感染或急性狼疮有关，而晚期死亡则因CVD所致。 * Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * 传统治疗的随访间隔一般为3个月,tight control一般为1个月左右 * EULAR工作组提出RA“目标治疗” Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 主要目标 根据疾病活动度调整治疗方案 疾病缓解 若疾病活动则 调整治疗方案 活动RA 持续缓解 替代目标 每1~3月评价病情活动 每3~6月评价病情活动 低活动度 持续低 活动度 根据疾病活动度 调整治疗方案 若疾病活动则 调整治疗方案 早期RA的概念 早年，人们把病程少于5年的患者视为早期RA 20世纪90年代，早期RA的概念多为病程少于2年 2003年， EULAR将病程少于12周的RA称为非常早期RA(VERA)，病程在12周和2年间的RA定义为早期RA(ERA) X-线评分 疾病病程(时间) 阻止 自然病程 减缓 总体结构损伤 干预 建立疾病模型 早期积极治疗优势 阻止 自然病程 总体结构损伤 干预 X-线评分 早期积极治疗 减缓 疾病病程(时间) RA需要及早干预，及早治疗 早期治疗RA临床意义重大 指南指出 治疗RA患者应尽可能早的开始治疗，以达到缓解疾病和降低疾病活动度的目标 早期治疗RA影响疾病进展 F C Breedveld, et al.