ARDS机械通气策略解读PPT演示课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征 机械通气策略解读;ARDS定义变迁;JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33;共识讨论后的定义草案ARDS概念：;;; ;;一、容量控制与压力控制模式如何选择？;27例中重度ARDS，随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例） 72h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善显著优于VCV组，气道峰压也低于VCV组 两者的住院病死率差异无统计学意义;79例ARDS的多中心研究 两组间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义 VCV组住院病死率（78%）显著高于PCV组（51%） 多因素回归分析发现患者病死率主要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关;983例的多中心RCT研究 两组间住院病死率，住ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义;PCV与VCV相比并不降低病死率及气压伤发生率。 VCV能控制患者的潮气量，减少过度充气所带来的不利因素。 PCV能限制气道压力，进而减少气压伤。 PCV通气下的吸气流速波形能随着患者的自主呼吸强弱而变化，改善人机同步性。 临床可根据自己的经验选择VCV或PCV。更重要的是评估患者病情并进行个体化参数设置。 ;二、 肌松药是否可以常规应用？;36例中重度ARDS 肌松药可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循环系统中的炎症介质水平;340例中重度ARDS 早期（48h内）短期（持续应用48h）应用肌松药物可降低修正后90天病死率，减少气压伤的发生，且不会增加ICU获得性肌无力的发生，但未能显著降低90天粗病死率和ICU病死率; 保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环稳定、降低镇痛镇静和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等。 在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张。此时若ARDS病情较重，应考虑短时间（＜48h）应用肌松药。 推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量） ;三 、是否实施肺保护通气策略？;861例ARDS 小潮气量策略能显著降低住院病死率，减少脏器衰竭的发生和增加28d无通气辅助时间;肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）;监测平???压，使其低于30cmH2O 测量平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸干扰 若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg 降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/分 在没有禁忌症情况下，采用允许性高碳酸血症 非常严重的CO2潴留者，可联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO2清除技术等 有条件者行食道压力监测评估跨肺压，避免吸气末跨肺压＞20~25cmH2O和维持呼气末跨肺压＞0cmH2O ;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？;五、氧浓度如何设置？;五、氧浓度如何设置？;五、氧浓度如何设置？;;六、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？;对10项RCT，1594例患者进行荟萃分析，发现RM可降低ARDS患者的住院死亡率，并且未增加主要副作用风险。但在偏倚风险较低的研究中RM不能降低ARDS患者的住院死亡率;推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量） 未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳气道压力、实施时间和频率仍不清楚 RM可能对中重度ARDS患者更有效 建议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平，以延长RM效果 预测RM实施可能有效的因素包括 早期ARDS患者（机械通气时间＜48h） 肺外源性ARDS患者 低PEEP水平 重度ARDS 呼吸系统顺应性高 胸壁顺应性正常患者 对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群应慎重;控制性肺膨胀(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV);七、俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？;105例严重低氧性呼衰患者 与常规氧疗比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率和ICU病死率 ARDS病例数偏少;八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？;八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？;八、与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安