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HR-FO-01-004 科（工号： ）医师授权申请表 填表说明： 申请人根据自己的专业、所在科室服务范围申报专业和诊疗操作项目，科主任、医务部主任、院长认真仔细检查各项操作申请，进行逐条审核。申请人要根据自己的能力如实填报。申请人的最终授权级别以医务部批准的级别为准。最后由人力资源部负责对医师的证件进行审核，并确定医师授权性质及有效期限。 申请人一般资料： 姓名 性别 出生日期 民族 婚姻状况 籍贯 学位： 职称： 专业： 科室： 外语语种及熟练程度：英语 长沙话熟练程度： 住宅电话： （请填写相应的数字来表达熟练程度：①熟练②会说③会听④不会） 移动电话： 现住址： 教育及培训 起 止 日 期 学校或培训单位名称及专业 学历 工作经历（由最近一份工作填起） 起 止 日 期 工作单位名称及所在省市 咨询人 操作权限分级（请在每一个空格填上适当的分级） Degree of care for privileges Desired (Please place appropriate number in each blank) Ⅰ级：能够处理所有复杂病人，专业学科带头人资格，原则上只授权给权威的学科带头人，可 以在任何困难条件下完成操作，担当术者，或在情况允许条件下指导下级医师操作。 -Full care of complicated cases. Qualified to serve other physicians in specialist consultant capacity. 1 / 3 Ⅱ级：能够处理绝大多数复杂病人。专家资格，可以担任术者。 Ⅱ– Full care of most complicated cases. Qualified to serve to a limited degree as specialist consultant. Ⅲ级：能够处理所有常见病人，其资历尚不具备专家资格，绝大多数复杂病人须寻求专家的帮 助，主治医生资格，可以担任一助，或在上级医师指导下担任术者。 Ⅲ– Full care of average cases. Not qualified as specialist consultant. Will seek consultation in most complicated cases. Ⅳ级：能够全面处理与本专业有关的简单的病人，而其他情况下需要寻求专家的帮助，住院医 师资格，只能担任二助，或在上级医师指导下担任部分一助工作。 Ⅳ – Full care of relatively simple cases. Will seek consultation in all other situations. Ⅴ级：大多数情况下需要上级医生的指导，进修实习医生资格，只能在上级医师的指导下操作， 不具备独立操作资格。 -Will seek consultation from qualified consultants or make appropriate referral cases. 诊疗专业及权限授权清单 二级学科名称 本人申请级别 科主任批准级别 医务部批准级别 □ 西医 □ 中西医结合 □ 中医 操作权限审批清单 医务部批准级别 科主任批准级别 本人申请级别 诊疗操作项目名称 医务部批准级别 科主任批准级别 本人申请级别 诊疗操作项目名称 2 / 3 申请人声明：我保证以上提供的技术操作项目级别与自己的能力水平是真实的，如有虚假，按公司和医院有关规定接受处罚。本人同意科主任、医务部对本人的授权申请级别进行最后调整。 申请人签名： 日期： 科主任签名： 日期： 医务部主任签名： 日期： 院长签名： 日期： 证件审核，医师授权性质、有效期限（以下由人力资源部填写） ： 医师执业证书审核：□已审核 □未审核 □无证书；资格证书审核：□已审核 □未审核 □无证书 医师执业注册证书：□已变更 □未变更 □不需要变更 □没有注册证书 □ 正式授权，有效期限为二年， 从 年 月 日起至 年 月 日止 □ 临时授权，有效期限为二个月，从 年 月 日起至 年 月 日止 证件审核人： 日期： 人力资源部主任 ： 日期： 3 / 3