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青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表
申办日期:
年
月
日
姓名
个人编号
性别
□男
□女
联系电话
申办说明□初次申办
□增加病种
□重新申办
□在职
□退休
□公务员
□保健对象
身份类别
□少年儿童
□大学生
□非从业人员
□老年居民
□重症残疾人
1、
申请
2、
大病
3、
贴照片处
病种
4、
5、
申请定点
医疗机构
提示: 1、门诊大病定点医疗机构确定后,一个医疗年度内不得变更。
2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。
医 保 经 办 机 构 审 批 意 见
核 准
病 种
备 注
审批人:
年 月 日
1 / 2
注: 1、本表格一式二份,医疗保险经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写,以下部分的项目由医保经办机构填写。
2 / 2
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