上消化道出血流程图.docxVIP

急性上消化道出血 准备气管插管  补液 复苏 置胃管 实验室检查：血型、合血、血凝、血常规（红细胞压积） 病史：肝功能衰竭、酗酒、溃疡病、 NSAID 摄入史 大出血不能行胃镜检查 监护 静脉滴注 H2 受体阻制剂 /PPI 手术治疗 置尿管 胃镜检查 静脉曲张 胃十二指肠溃疡 近期出血征象：红 无 癍征 另图 -2 收 入 普 通 病房，口服 有血块附着时将其清除 PPI，评估 可否出院 内镜治疗： 否 生 命 体 征 电凝止 血或 是否平稳 硬化剂注射 否 是 止血成功 手术治疗 是 1．出院 2．服药清除 HP  考 虑 下 胃粘膜出血 贲门撕裂 消 化 道 出血性胃炎 出血（另 内镜治疗 图 -5） 内科治疗： H2 阻制剂， PPI，止血剂 成功 失败 手术 3．口服 PPI ICU 治疗 4．门诊随访 静脉注射 PPI 72 小时 80mg 静推 +8mg/小 时维持） 常规检查有无 有 再出血 无 转 入 普 通 病房 注： NSAID ：非甾体类抗炎药 PPI：质子泵抑制剂 HP：幽门螺旋杆菌 图 1 上消化道出血诊治流程图 急性门静脉高压出血 补液复苏 +洗胃 静脉应用抗生素；应用生长抑素或奥曲肽、加压素 内镜检查 食道静脉曲张出血 胃底静脉曲张出血 急症内镜套扎、注射硬化剂 药物治疗 * 出血停止 出血不停或再次出血 出血停止 出血不停 3-5 天奥曲肽； 再次内镜套扎、注射硬化剂 尽早采取治疗措施 TIPS 7 天抗生素； 10-14 天后复查胃 出血仍不停 镜，必要时再次套 高危患者或拟 低危患者 扎。 行肝移植者 三腔管压迫或药物暂 时止血 TIPS 低危患者 高危患者或拟 1．门腔静脉分流术（活动出血） 行肝移植者 2．远端脾肾静脉分流术 （无活动出血） 1．门腔静脉分流术（活动出血） 2．远端脾肾静脉分流术 （无活动出血） TIPS 3．食道横断术 4．断流术 TIPS：Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt经颈静脉肝内门 -体静脉分流术 ：包括 β受体阻制剂、硝酸酯类、 α2 肾上腺能受体阻制剂、安体舒通及可可碱 2 门静脉高压出血的处理 近期静脉曲张出血 肝硬化 肝 肝硬化 肝功能 A、 B 级 功能 C 级 药物治疗禁忌、 不能耐受 套扎± β 受体阻制剂± 硝酸酯类 是 否 TIPS 并拟 每六个月行内镜套扎一次 β 受体阻制剂±硝酸酯 行肝移植 类，并可考虑联合套扎 治疗失败或无效 肝功能失代偿： TIPS 肝功能代偿：手术分流、断流 图 3 门静脉高压再出血的防治 不明原因胃肠道出血 大量 活动出血 考虑外科手术 补 液 治 疗 后 血 流 动 力 学 稳定 侵袭性检查：包括血管造 间断或少量出血 影，红细胞闪烁显影 阳性 治疗 复查内镜 阳性 阴性 治疗 胶囊内镜 小肠镜 阴性 CT 和/或美克尔 憩室扫描 和 / 或 动脉造影 阴性 手术探察，术中 肠镜  阳性 治疗 阳性 治疗 图 4 不明原因胃肠道出血诊断流程图 隐性消化道出血 * 缺铁性贫血 便潜血阳性 胃肠道症状 病史、体检 有 否 胃肠道症状 EGD 结肠镜检查 有 结肠镜检查 若为阴性行 EGD 检查 阳性 阴性 上消化道出血 症状： EGD 若症状持续 下消化道出血 阴性 症状：结肠镜 若症状持续 若缺铁，行铁剂治 检查 疗试验 针 对 阳性 阴性 治疗 检查小肠：小肠镜、胶 囊内镜、小肠造影 无效 针 对 随访 阴性 治疗 若 症 状 持 复查贫血原因 续 再 次 检 再次检查消化道 查胃肠道 其 他 诊 断方法 CT、美克尔憩室扫描及 血管造影 ：只有通过便潜血实验才能发现的消化道出血；或由于长时间出血表现的缺铁性贫血。 EGD ：esophagogastroduodenoscopy，食道、胃、十二指肠镜检查 5 隐性消化道出血诊断流程图  无 结肠镜 阳性 阴性 阳性 EGD 阴性 随访，确保除外 缺铁性贫血 急性下消化道出血 1．置胃管和 /或胃镜检查除外上消化道出血 2．直肠镜检查除外直肠出血 持续大量出血 间断少量出血 选择性肠系膜血管造影 诊断明确 诊断不明确 动脉栓塞或血 管收缩剂 外科手术切除  急症结肠镜 诊断明确 诊断不明确 针对性治疗 小肠检查： 1．小肠镜检查 2． 胶囊内镜 3． CT 4． 99 锝标记红细胞扫描 5． 肠道造影，美克尔憩室扫描 图 6 急性下消化道出血诊断流程图 参考文献 1．Sabiston Textbook of Surgery 2．Gastroenterology Clinics of North America 3．New England Journal of