住院大病历+病程记录-慢性宫颈炎.docxVIP

姓名： XXX 性别：女 年龄 47 岁 民族：回 入院时间： 2012.2.23.9Am 职业 : 农民 婚姻状况：已婚 地址： XXX村：记录时间： 2012.2.23.10Am 病史陈述者： 患者本人 可靠程度 : 可靠 主 诉：腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周。 现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀 痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1 周前因参加重 体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任 何治疗，今日急来我院就诊 , 门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、 糖尿病、心脏病史，否认外伤史 . 无胃溃疡病史。 个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接 触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。 月经史：初潮 15，月经周期 28-39 ，经期 3-5 ，末次月经 2010.10.28 ，痛经 明显，月经量多，色暗红。 家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。 过敏史：无明显的食物及药物过敏史。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 88 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 90/60mmHg 发育正常，营养良。自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及。眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征 (-) ，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音 清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率 80 次/ 分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压 . 反跳痛均为（ ++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射 正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 病历摘要 患者以“ 腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周”为主诉入院。患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1 周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级 医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊 , 门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 查体 ：T 36.8 ℃，P 88 次/ 分，R22次/ 分，BP90/60mmHg神志清楚，精神差，急性痛苦病容 ，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率 80 次/ 分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。 腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛 . 反跳痛均为（++），未触及明显包块， 肝脾不肿大， 肠鸣音正常，脊柱 . 四肢无畸形， 双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 入院诊断 : 慢性宫颈炎 住院医师： 首次病程记录 2012.2.23.9:10Am 患者 XXX，女性， 47 岁 ，回族， XX籍。因“腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周 ”为主诉入院。 一、病例特点： 患者系一中年女性。 病程长，起病较急。 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛， 经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1 周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗， 今日急来我院就诊 , 门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 查体： T 36.8 ℃， P 88 次/ 分， R22次/ 分， BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容 ，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗， 未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率 80 次/ 分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛 . 反跳痛均为 ++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱 . 四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反 射未引出。肛门、外生殖器未见异常。块。 二 、初步诊断 1、慢性宫颈炎 三、诊断依据： 腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周 查体： T 36.8 ℃， P 88 次/ 分， R22次/ 分， BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容 ，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清， 呼吸音稍粗， 未闻及干湿罗音；心前区无隆