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（7）再次入院记录示例 再次入院记录 姓名： XXX 出生地：河北省石家庄市 * 县 *** 村 性别：男 现住址：河北省石家庄市 * 县 *** 村 年龄： 72 岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院时间： 2013-3-7 13:11:12 民族：汉族 记录时间： 2013-3-7 13:20:00 职业：退休工人 病史陈述者： XXX 与患者关系：患者儿子 主诉 ：慢性咳嗽、咳痰 10 余年，心悸、气短 2 年加重半天。 第 1 次住院情况：患者主因慢性咳嗽、 咳痰 9 余年，心悸、气短 1 年，加重 2 周于 2012-02-19 以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、 慢性肺源性心脏病” 第一次入院。 患者于入院前 9 年无明显诱因出现咳嗽、 咳痰，咳白色黏痰， 无咳血、 胸痛，多于秋末冬初， 经口服抗菌药物 （具 体不详）治疗后症状可缓解，每次持续时间在 1-2 周，每年发作 2-3 次， 2 年前出现心悸、 气短症状，呈新进行呼吸困难， ，入院前 2 周因受凉出现咳嗽，咳痰症状。伴喘憋症状，自 服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱”药物治疗后无好转，痰颜色变为黄色黏贴，不易咳出，休 息时易出现心悸、气短，入院查体 R21 次 / 分， BP150/92mmHg，桶状胸，颈静脉怒张，两肺 呼吸音低，可闻及干湿罗音，心律 76 次 / 分，律齐，下肢轻度指凹性水肿，肺 CT示：两肺 肺气肿，右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索，心脏彩超示：左房扩大、主动脉 掰钙化伴中度狭窄， 少量心包积液， 入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新 抗感染、解痉平喘化痰，予丹参川穹嗪，低分子肝素改善循环、抗凝，予莎美特罗替卡松粉 吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转，予 2012-03-02 出院。 本次住院情况： 患者自上次出院后，规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂（ 50/250ug ）” 1 吸 2/ 日解痉平喘共 3 个月，自诉安静状态下无明显胸闷气短， 故停用。 半天缘接触消毒液 等刺激性物质后突发喘息、 气短明显加重， 不能平卧， 伴咳嗽、 咳白痰， 量不多， 不易咳出，无发热，无胸痛、咳血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，于当地医院给以输液治疗（具体不详），效果欠佳，现为求进一步诊治如我科。 患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。 既往史、个人史、婚姻史、家族史： 同第一次住院记录，病历号为： 0694144，入园时 间为： 2012-2-19 体格检查 T 35.6 ℃ P 84 次/ 分 R 25 次 / 分 BP 135/92mmHg 发育正常，营养良好，身高 170cm，体重 65kg BMI 23.04kg ㎡，神志清楚，言语流利， 表情自如，自主体位，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀 斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染 . 双 侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无畸形，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛；口唇轻度紫 绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张级颈动脉异常搏动 . 肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗 . 气管居中，甲状腺不大。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸动度一致， 触觉语颤两侧均等， 均减弱； 两肺叩过清音， 肥肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间； 听诊双肺呼吸音低， 可闻及广泛哮鸣首。 心前区无隆起； 心尖搏动不明显， 无弥散， 未触及震颤级心包摩擦感；叩诊心界不大；心率 84 次 / 分，律齐，心音有力， A2P2，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动 波，未闻及腹壁静脉曲张；触诊柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy 氏征阴性；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性 . 肝区及肾区无叩痛；肠鸣音正常存在，约 4 次 / 分。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，各椎体无压痛及 叩痛 . 无杵状指，双下肢轻度指凹性陛水中，双下肢无静脉曲张。双侧肱二、肱三头肌腱、 膝腱反射两侧对称无增强或减弱，双侧 Kernlg 征、 Bsbinski 征及 Hoffmann 征均未引出。 辅助检查 心电图 （ 2013-03-07 ）： 1 窦性心律， 2 正常心电图 血气分析 （2013-03-07 ）： PH7.39， PaCO242mmHg， PaO2113mmHg，SaO298%， FiO237%。 BNP（ 2013-03-07 ）： 89.9pg/ml 出院诊断： 初步诊断： 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并支 2. 支气管哮喘 气管哮喘 3. 慢性肺源性心