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甲亢 一、甲状腺功能亢进症 定义：多种原因引起的血循环中甲状腺激素过量，致机体出现以高 代谢症状为主的一组临床综合征。 甲状腺毒症 毒性弥漫性甲状腺肿 甲亢的病因 （一）甲状腺性甲亢 Graves 病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、 毒性腺瘤 甲状腺功能亢进症 （这里要强调是一个症， 不是一个病） Graves 病 （又叫毒性弥漫性甲状腺肿）在病因中最多见 甲亢的病因（参照课本第 731 页的那张表） Graves 病（每年必考的内容） 遗传和环境因素（外界刺激、紧张）共同作用使 T 淋巴细胞功能紊乱，继而 B 细胞功能 紊乱，甲状腺抗 体产生（ TSH 受体抗体： TRAb ） 临床表现： 高代谢症状 特征性表现：弥漫性肿大，振颤、杂音；突眼（两侧对称） ；胫前粘液水肿 诊断：甲亢症状 加上肿大、突眼任何一项即可诊断为 Graves 病 特殊类型甲亢： 淡漠甲亢：老年多见 甲亢危象的定义：心率大于 160 次每分、体温大于 39 度、大汗淋漓、谵妄、呕吐 实验室检查： 总 T3、总 T4、游离 T3 、游离 T4 升高；大多数甲状腺激素以结合形式存在 甲状腺球蛋 白 影响 TBG 的因素：（重要考点） 妊娠、病毒性肝炎， TBG 升高 肾上腺皮质激素使 TBG 降低 T3：T4 在血液中形成 T3 和反 T3 ，反 T3 起调节杠杆的作用 T3 升高的情况见于：全身疾病、病危（恶液质），系机体保护作用，低代谢 Graves 病 TSH 显著减少（ T3T4 的抑制） 实验室检查： TRAb （有两种成分） 诊断要点： 1)功能诊断，确定有无甲亢 2)部分诊断， 3)病因诊断 治疗：药物、放射碘、手术（要掌握各项治疗的适应症和禁忌症） 他巴唑：丙 基硫氧嘧啶 起始足量，不良反应：粒细胞减少或缺乏 妊娠期检查要测游离 T3 和游离 T4，治疗甲功不能过低，保持在正常上限即可 丙基硫氧 嘧啶不能通过胎盘 TRAb 强阳性，因其可通过胎盘，造成新生儿甲亢 北医内科学考研专业课辅导笔记 2 1 / 55 糖尿病 概念 共同特点：高血糖，胰岛素分泌缺陷、作用异常 分类： I 型：（自身免疫介导的胰岛β细胞损毁） 胰岛素绝对缺乏，易酮中毒多见于青少年 相关 抗体： ICA 、 IAA 、DADAB 胰岛素是用来维持生命 II 型：目前人数最多、病因最复杂 胰岛素抵抗、胰岛素缺乏 型：确定病因： B 细胞基因缺陷 MODY （青年人的成年发病的糖尿病） 胰岛素作用的基因缺陷 外分泌胰腺疾病 内分泌疾病（ Cushing 、肢端肥大症） 药物和化学品（噻嗪类利尿剂） 特 殊的感染如病毒 自身免疫介导的疾病 IV 型：妊娠期糖尿病 型以遗传因素为主， I 型环境因素起重要作用临床表现： 1、三多一少：（要理解其发生机制） 2、实验室检查 糖化血红蛋白： 8－ 12 周血糖水平 糖化血清蛋白： 2－ 4 周血糖水平（这两个是监测指标，不能用来诊断） 诊断标准： 1、FPG（空腹血糖分型） 采静脉血浆血糖 大于 6.0 小于 7.0 空腹血糖受损 (IFG) 大于 7.0 需另一天证实 2、 OGTT ， 75 克无水葡萄糖负荷后两小时血糖 小于 7.8 为正常 大于 7.8 小于 11.1 称为糖耐量受损 IGT 大于 11.1 诊断糖尿病，需另一天证实 3、诊断标准 症状加随机血糖大于 11.1 FPG 大于 7.0 OGTT2 小时大于 11.1 症状不典型者需等第二天证实 I 型和 II 型糖尿病的曲别 发病年龄 家族史 肥胖 北医内科学考研专业课辅导笔记 3 三多一少症状 漏诊 胰岛素分泌水平 酮证的发生率 治疗： 1、饮食治疗：控制总热量； 合理分配营养素：碳水化物 50－ 55％；脂肪 20－ 30％；蛋白质 15－ 20％ 规律分餐 2、运动 3、药物： 磺脲类（促胰岛素分泌）作用部位是胰岛β细胞，促其释放胰岛素 2 / 55 共有三代： I 代氯磺丙脲、甲丙磺丁脲 代：格列本脲 III 代格列美脲 特点：作用时间最长、作用最强的是：格列本脲作用时间最短：格列喹酮、格列吡嗪 很少从肾排泄：格列喹酮 刺激胰岛素第一时相分泌的药物：格列丙嗪、格列齐特、格列美 脲 肝代谢产物有活性：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列本脲 格列本脲（优降糖）最易引起低 血糖 最常见的不良反应是低血糖，因其降糖活性的产生不依赖于血糖水平 双胍类 机制： 减少肝糖输出，增加肌肉对葡萄摄取、 降低胰岛素抵抗，增加胰岛素作用 血糖下降： 不明显增加体重，因其不促进胰岛素分泌，还有抑制食欲的作用 单独使用不易引起低血糖 最常见的不良反应是： 胃肠道反应 最严重的不良反应： 乳酸酸中毒 肝肾功能不全、 缺氧性 疾病、心衰、