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附表 1
附表 1
临沂市农村生活饮用水集中式供水单位
临沂市农村生活饮用水集中式供水单位
卫生监督检查表
卫生监督检查表
供水单位名称：
供水单位名称：
供水单位地址：
供水单位地址：
法人 （负责人）： 经营管理负责人：
法人 （负责人）： 经营管理负责人：
联系电话： 传真：
联系电话： 传真：
单位性质： 集体
单位性质： 集体
√
供水类型 （单选）：☐镇级公共供水单位 √☐村级公共供水单位
供水类型 （单选）：☐镇级公共供水单位 ☐村级公共供水单位
一、单位基本情况
一、单位基本情况
1．水源类型：
1．水源类型：
2. 从业人员总数：
2. 从业人员总数：
3．直接供管水人员数 （应持健康合格证明人数）
3．直接供管水人员数 （应持健康合格证明人数）
其中，制水人员数： 检验人员数：
其中，制水人员数： 检验人员数：
2
2
4．日供水量 （立方米/ 日）： 供水范围 （km ）：
4．日供水量 （立方米/ 日）： 供水范围 （km ）：
供水人口 （万人）：
供水人口 （万人）：
5．水处理工艺流程简
5．水处理工艺流程简
图：
图：
二、卫生管理措施 （在所选项前面的☐处打 Ö）
二、卫生管理措施 （在所选项前面的☐处打 Ö）
√
√
1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：☐ 有 ☐无
1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：☐ 有 ☐无
√
√
2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：☐ 是 ☐否
2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：☐ 是 ☐否
√
3．取水点周围水源卫生防护措施： √☐有，主要措施有： 防护栏和警示
3．取水点周围水源卫生防护措施： ☐有，主要措施有： 防护栏和警示
牌
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