肺动脉高压患者的围术期处理PPT演示课件.ppt

肺动脉高压患者的围术期处理 * WHO在1973年举行了首次肺动脉高压（PAH）的国际会议，那是对于PAH尚无有效的治疗方法，原发性PAH（现定义为特发性PAH）病人的存活率不超过三年。现在PAH病人治疗方法较多，存活率也超过一倍。因此，现在有更多的病人能耐受麻醉和手术。PAH围术期的成功处理包括以下几个方面：对胜利紊乱有充分的认识、病因学的诊断、疾病严重程度的评估、麻醉手术风险和手术效果的估计、详实的麻醉计划及处理、提前出现的体循环低血压和右心衰的处理。 * 通常情况下肺循环是低压力、低阻力系统。PAH是指静息下MPAP超过25mmHg。而PAH病人，其肺血管内皮细胞和平滑肌细胞功能改变从而引起肺血管收缩、局部血栓形成、血管增生和再塑性化。这些进程导致肺血管阻力（PVR）升高，导致右心衰、氧供不足甚至死亡。Krowka有报道在进行外科手术的病人中合并PAH的发病率和死亡率明显增高。了解PAH的病理生理对于手术的风险，于术前可获得精确评估制定的最佳手术方案、以及合理的术中和术后处理。 * 要认识PAH的病理生理，衍生自对PVR公式的了解：PVR=（PAP-LAP）× 80/CO，单位为dynes.sec.cm-5,重新排列PAP公式表明：PAP=LAP+（CO×PVR）/80。从中可以看出，增加PAP的三个因素包括：增加LAP、增加CO和增加PVR，因此PAH病人的围术期治疗需针对这三个方面加以评估。如：二狭病人，PAP增高如系单独因LAP增高，围术期处理并不复杂，但如合并PVR增高引起PAP增高，这样的二狭病人通常在二尖瓣置换术后发生严重右心衰，甚至不能脱离CPB，扩张肺血管治疗对这类病人可能是救命的。对于PAH病人，分析CO究竟是否正常，对围术期风险及预后有价值。 * 最近的文献报道涉及PAH的类型有5大类：特发性肺动脉高压、肺静脉高压、与PAH有关的呼吸系统疾病或低氧血症、慢性血栓形成和/或栓塞性疾病、因直接影响肺血管系统的疾病。PAP上述公式可用以表示通常病因的特性，使LAP升高的病因学包括：左心衰和瓣膜性疾病（尤其是二狭和/或返流）；增加CO包括：存在心内分流的先心病人；慢性增加PVR的主要类型为肺部疾病（肺实质和/或气道）、无肺部疾患的低氧（如肺通气不足综合征、高压地区的病人）、肺动脉阻塞（如血栓栓塞）和特发性肺动脉高压。除了这些慢性PVR的病因外，导致急性PVR升高病因有：缺氧、高碳酸血症、酸中毒、交感神经兴奋性增强、内源性或外源性肺血管收缩及如儿茶酚胺、5-HT、血栓素、内皮素等。大多数围术期PAH失代偿的病人，同时存在急性PVR升高的因素，一般治疗主要围绕控制急性PVR升高。 * 1、PAH的评价 PAH的评价决定于基本的判断及疾病的严重程度。病史询问及查体应将注意力集中于肺部疾病、先心、心肌或瓣膜性心脏病、血栓栓塞性疾病、结体组织病、肝脏疾病、HIV感染、先前血管活性药物的应用，减肥药物的应用及有PAH家族史，另外还需考虑病人是否存在睡眠呼吸紊乱、PAH病因是原发还是继