慢阻肺管理与SOAP病历PPT演示课件.ppt

慢阻肺管理的理论基础：GOLD 2001年 第一部GOLD发布； 2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面； 2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、急性加重、合并症； 2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合并症； 2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢阻肺重叠综合征； 2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估重视咳嗽症状和急性加重。 * * 慢阻肺全程管理目标 急性加重期： 最小化本次急性加重的影响； 预防再次急性加重的发生。 稳定期： 减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率。 * * 慢阻肺的评估 早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实验 指脉氧监测 * * 管理展望 建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络平台 建立患者QQ群，微信公共平台 远程慢阻肺医疗管理及健康教育 * * SOAP病历 是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式，也称为SOAP药历。 SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。 ICPC（基层医疗国际分类） * * SOAP病历内涵 S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等； A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价； P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。 * * 慢阻肺SOAP病历范例 一般项目 档案号： 身份证号： 建档日期： 建档医生： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况： 付费类型： 家庭现住址： 家庭电话： 本人联系电话： 可提供照顾者姓名及联系电话： * * 慢阻肺SOAP病历范例（S） 72岁男性患者 主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。 病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗，症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。 吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不喜运动。 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健。 * * 慢阻肺SOAP病历范例（O） 查体、辅助检查： T 36.4 ℃，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg，W 70kg。 神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒张，无颈抵抗；呼吸26次/分，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率106次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，