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职业健康检查及职业病诊断机构资质申请表 浙卫职申字（ ）第 号 职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章）： ____________________ 法定代表人：______________________________ 填表日期：________年______月_____日 浙江省卫生厅印制 1 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复印件）； （3）医疗机构执业许可证（复印件）； （4）相关科室设置情况； （5）主要技术人员情况； （6）相关仪器设备清单； （7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； （8）曾经完成的相关工作总结报告等； （9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； （10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。 （11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。 2 职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表 申请单位 名 称 单位性质 地 址 成立日期 法定代表人 电 话 医疗机构执业许可证类别及证号 取得执业医师资格人数 取得职业病 诊断医师资格人数 职工总数 注册资金 联 系 人 传 真 主管部门 邮政编码 拟申请的职业健（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 康检查类别 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 拟申请的职业病（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业 诊断类别 （ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 3 县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日 评审组意见: 专家组组长签名: 年 月 日 资质审定办公室意见: (盖章) 年 月 日 省级卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日 4 附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表 科内人员 科室名称 科室负责人 科室负责人职称 数量 中高级职称人数 5