福建省新增医疗服务价格项目申请表(样).docx

福建省新增医疗服务价格项目申请表 申请单位：****医院 联系人：陈** 联系电话：139****** 福建省物价局 福建省卫生厅 新增医疗服务价格项目申请表 项目名称 经宫腔镜热球子宫内膜去除 术 项目类别 妇科 项目编号 HTF72601 项目内涵 诺舒阻抗控制子宫内膜术以阻抗控制为原理， 运用射频能量，能够精确的控制整 个宫腔的子宫内膜的切除深度，完成精准、快捷安全的子宫内膜切除手术。诺舒 运用的一次性消融器， 是采用双极电极产生的射频能量来切除子宫内膜， 射频能 量呈二维状传输，并可在宫腔内部建立预定的锥切深度， 在子宫体切除深度较深， 在子宫角与内宫颈切术深度较浅。 切术前还会启动宫腔完整性评估， 预防子宫穿 孑L。在切除时所产生的蒸汽与湿气会及时、持续的抽吸排空。在切除过程中，射 频能量加热并使子宫内膜组织干燥， 当干燥程度达到预定值且组织切术深度最佳 时，与设备接触的组织阻抗使控制器停止能量传输，手术完成。 除外内容 不包括一次性双极消融器 计价单位 项 说明 申请立项理由： 月经过多是女性常见疾病， 尤其是功能失调性子宫出血造成的月经过多在更年期女性中 更为常见。世界卫生组织（WHO）资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的 原因为功能失调性子宫出血。 诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统于 2001年通过美国FDA认证，并与2010年通过中国 SFDA认证，进入中国。诺舒主要用于治疗绝经前、无生育需求的、由良性疾患引起的月经 过多。由于诺舒的创伤性小， 因此对于围绝经期女性重度子宫出血， 包括由于全身性疾病如 血液病、肾病、乳腺癌患者都可应用。诺舒术E性在术后 24-48小时后即可恢复正常生活。 诺舒的治疗时间平均仅 90秒钟，平均治疗时间仅 4分钟，且诺舒术后 97%的女性经血量恢 复到正常水平或更低，并避免了子宫切除，被公认为是目前治形性月经过多最安全、 有效、 快速、简便的方式。据一项调查显示， 50%的美国女性选择诺舒作为其治疗其月经过多的首 选方式。现在在美国，诺舒每年的手术量近 30万例，占了全美子宫内膜切除手术量的 70%, 全球已有超过150万女性选择诺舒治疗月经过多。诺舒自 2010年引入中国后，在全国已有 近40家医院先后开展了诺舒手术，包括很多重度疾病患者对于诺舒术后效果都非常满意。 注：1、项目类别是根据《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001年版）》中四 大类别的划分，该项目所应归届的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所 应归届的三级或四级分类编码，即前 4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项 目在定价时需要说明的相关事宜。4、申请立项理由栏目如填写不下时, 可另附 纸说明。 表二：经宫腔镜热球子宫内膜去除术 医疗服务价格项目成本构成测算表 一 卫生材料费（含试 剂） 型号 产地 计价单位 单价 每人次 用量 每人次摊销金 额 栏次 (1) (2) (3) ⑷ (5) (6) = (4) * 络合碘 *** 广东 ** 5.9 1 5.9 一次性纱布 0.34 20 6.8 手术衣裤 17 6 102 无菌宫腔镜包 20 1 20 耦合剂 5.9 1 5.9 生理盐水 32.7 5 163.5 无菌手套 3 8 24 电切割环 200 1 200 膨宫液 12 15 180 膨宫液输液器 6 1 6 一次性输液管 1 1 1 小计 715.1 一 低值易耗品（非一 次性用品） 型号 产地 单 位 单价 使用寿命 （小时） 每人次 用量 每人次摊销金 额 栏次 (2) ( (4) (5) ⑹ (7) = (4) / (5) * 扩宫棒 *** 中国 个 800 1000 5 4 宫颈钳 个 800 1000 2 1.6 鸭嘴钳 个 800 1000 1 0.8 刮勺 个 800 1000 1 0.8 小计 7.2 三 水电消耗 单 单价 每人次用量 每人次摊销金 电 度 0.5 50 25 吨 小计 25 四 劳务费 操作 小时 每对垂 操 每人次摊销金 额 栏次 (1) (2) (3 (4) (5) r（6） (7) = (4) * (5) * 副局级以上 2 26 2 104 中级以下（含中级） 4.5 15 4 270 小计 374 五 设备折旧费 型号 产地 单 位 单价 使用寿命 （小时） 每人次 用量 每人次摊销金 额 栏次 (1) (2) (3 (4) (5) (6) (7) = (4) / (5) * 射频控制主机 美国 台 1000000 10440 2 191.57 无影灯 200000 10440 2 38.31 宫腔镜显示系统 1000000 10440 2 191.57 B超 500000 10440 2 95.79 小计 517.24 六 大