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古蔺县残联年度辅助器具申请适配登记表基本情况姓名性别男女民族残疾证号联系电话家庭住址邮政编码残疾类别视力残疾盲低视力听力残疾肢体残疾偏瘫截瘫脑瘫截肢儿麻多重残疾其他需求情况类别假肢及矫形器类生活自理类个人移动类信息交流类助视器助听器其它名称申请人签名日期乡镇残联意见县残联意见适配登记表适配辅助器具记录产品名称型号数量适配时间本人签字装配假肢名称大腿小腿膝离断髋离断装饰手功能性上肢数量装配时间本人签字部位左右装配矫形器记录次数装配矫形器数量装配时间本人签字下肢上肢脊柱下肢上肢脊柱经费合计元其中项目
古蔺县残联 年度辅助器具申请、适配登记表
基本情况
姓 名
性别
男□女□
民族
残疾证号
联系电话
家庭住址
邮政编码
残疾类别
□视力残疾:○盲 ○低视力 □听力残疾 □肢体残疾:○偏瘫○截瘫 ○脑瘫
○截肢 ○儿麻 □多重残疾 □其他
需求情况
类别:□假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类
□信息交流类 □助视器 □助听器 □其它:
名称:
申请人签名:
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