“T”管引流护理技术操作评分标准.doc

“T”管引流护理技术操作评分标准 姓名： 科室： 日期： 评分： 监考人： 操作项目 操作内容 分值 扣分 操作目的 1、防止患者发生胆道逆行感染，保证引流的有效性。 2、观察胆汁的量、颜色、性状。 评估要点 1、评估患者病情、生命体征及腹部体征，观察患者有无发热、 腹痛、黄疸等。 2、评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色，引流管周围皮肤有无胆汁浸蚀。 3、观察切口渗出情况，挤压引流管判断引流是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量。 操作准备 护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。 2 操作用物：1）治疗盘、棉签、弯盘、剪刀、0.5%碘伏、一次性 引流袋、无菌换药碗内无菌纱布 2 块及无菌镊、卵圆钳、一次性无菌手套、治疗巾、快速手消毒剂；2）其他：医嘱单、医疗垃圾桶、生活垃圾桶。 3 操作步骤 1）核对医嘱。 2 2）核对床号、姓名、住院号，评估患者，了解患者病情，观察 皮肤、巩膜黄染情况，告知目的，取得患者配合。 12 3）洗手，戴口罩。 2 4）备齐用物携至患者床旁，再次核对。酌情拉隔帘，保护患者 隐私。 5 5）取合适体位，挤压“T”管，观察是否通畅，暴露“T”管及 右腹部，注意遮挡患者，垫治疗巾于引流管下方，取卵圆钳夹闭近端适宜处。 8 6）取一次性引流袋，检查有效期及有无破损和漏气等，剪开引 流袋外包装，检查引流袋出口是否拧紧，并将引流袋挂于床边。 8 7）再次核对。戴手套，取无菌纱布包裹腹壁外“T”管于引流袋 连接管的连接处，一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处分离。 8 8）将引流袋连接管前端向上提起，使引流液全部流入引流袋内， 观察引流袋内引流液的颜色、性状、量，关闭引流袋活塞后，将换下的引流袋放入医疗垃圾桶内。 5 9）消毒腹壁外“T”管连接口周围，并取无菌纱布包裹。 5 10）取一次性无菌引流袋，去除连接端塑料帽，将引流袋与腹壁 外“T”管连接牢固。 5 11）妥善固定引流管于床边，松卵圆钳，观察有无引流液引出， 引流袋应低于“T”管引流口平面。 5 12）撤去治疗巾。 4 13）再次核对。协助患者取舒适或半卧位，整理床单位，询问患 者需要，保持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，平卧时，引流管勿低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。告知患者各项保护“T”管的注意事项。 10 14）处理用物。 2 15）洗手，取口罩。 2 16）记录。 5 17）操作速度：完成时间 12 分钟以内。 2 综合评价 A、5 分；B、4 分；C、3 分；D、2；E、1 分；F、0 分 5 指导要点 1、告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。 2、告知患者出现不适及时通知医护人员。 3、如果患者需带“T”管回家，指导其管道护理及自我检测方法。 4、指导患者进清淡饮食。 注意事项 1、观察生命体征及腹部特征的变换，及早发现胆瘘、胆汁性腹 膜炎等并发症。 2、严格无菌操作，保持胆道引流管通畅。 3、妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。 4、保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破渍和感染。 5、“T”管引流时间一般为 12-14 天，拔管之前遵医嘱夹闭管道 1-2 天，注意夹管期间和拔管后有无发热、腹痛、黄疸等情况。 6、“T”管拔出后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2 日会自行封闭，观察伤口渗出情况、体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 评分标准 1、按操作程序各项实际分值评分。 2、原则性操作程序颠倒一处扣 2 分。 3、无菌物品污染 1 次扣 10 分，跨越无菌区 1 次扣 2 分。 4、超过规定时间酌情扣分。