鼻胆管引流护理技术操作评分标准.doc

鼻胆管引流护理技术操作评分标准 姓名： 科室： 日期： 评分： 监考人： 操作项目 操作内容 分值 扣分 操作目的 解除胆道梗阻，降低胆道压力，保证引流的有效性。 观察胆汁的颜色、性质和量。 评估要点 1、评估患者病情、生命体征及腹部体征，观察患者有无发热、 腹痛、腹胀、黄疸等。 2、评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色。 3、观察引流管引流是否通畅，观察引流液的颜色、性质和量。 操作准备 护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。 2 操作用物：一次性引流袋、无菌手套 1 双、碘伏、消毒换药碗内 盛无菌纱布 1 块、治疗巾 1 块、棉签、弯盘，必要时备 20ml 注射器、0.5%甲硝唑溶液。 3 操作步骤 1）核对医嘱，准备用物。 3 2）了解病人病情及 ERCP 术中过程，核对病人信息，解释鼻胆 管引流的目的，取得病人配合，评估鼻胆管引流管固定是否妥善， 有无滑脱，是否通畅。 10 3）洗手，戴口罩，携用物至床旁，再次核对病人信息。 5 4）铺治疗巾于适当处，取下鼻胆管尾端引流袋，碘伏棉签消毒 鼻胆管接口后以无菌纱布包裹，置于治疗巾上，检查一次性引流袋有无漏气，打开外包装，戴无菌手套，鼻胆管插入引流袋内（左手捏住包着无菌纱布的引流管接口，右手捏住引流袋接头与之连接）。用胶布缠绕接头处，使之保持密封状态，观察引流是否通畅，妥善固定一次性引流袋于床边适当处，脱手套。 25 5）向病人宣教注意事项，保持鼻胆管引流通畅，避免管道扭曲、 打折、受压，勿牵拉引流管，防止管道意外脱出，如发生脱管， 应及时告之医护人员，勿私自送入。 15 6）整理用物，撤去治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人需 求。 10 7）处理用物，洗手，脱口罩。书写护理记录。 5 8）观察引流液的颜色、性质和量，并记录 24 小时引流总量，引 流袋应低于床面下，若发现突然减少或无胆汁引流出时，先用生理盐水低压回抽后低压冲入，保持冲洗液出入量相等，冲洗液每次注入不超过 20ml，冲洗速度 10ml/分钟，冲洗过快或压力过大， 造成胆管压力骤然增高，易引起患者不适，造成胆道逆行感染或败血症。 10 9）鼻胆管留置时间一般为 3-10 天，重病病人可留置 2 周，各项 生化指标正常即可拔管，拔管时反折鼻胆管，嘱病人屏气，防止胆汁误吸。 5 10）操作速度：完成时间 12 分钟以内。 2 综合评价 A、5 分；B、4 分；C、3 分；D、2；E、1 分；F、0 分 5 指导要点 1、告知患者鼻胆管引流注意事项，保持鼻胆管引流通畅，避免 管道扭曲、打折、受压，勿牵拉引流管，防止管道意外脱出。 2、告知患者出现不适及时通知医护人员。 注意事项 1、观察患者生命体征及有无腹痛、发热情况，及早发现中毒性 休克、消化道穿孔、急性胰腺炎等并发症。 2、保持鼻胆管引流通畅。每天观察胆汁的颜色、性质和量，并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天分泌 200~800ml。若胆汁混浊、颜色改变或出现脓性絮状物等，提示有胆管感染；胆汁中有细小、褐色沉淀，很可能为引流出的碎石或胆泥。 3、引流管接口处要紧密衔接，保持密封状态，防止胆汁逆流， 妥善固定引流管，做好引流管第二次固定，防止意外拔管。 4、每天更换引流袋，严格无菌操作，每日行 2 次口腔护理。 评分标准 1、按操作程序各项实际分值评分。 2、原则性操作程序颠倒一处扣 2 分。 3、无菌物品污染 1 次扣 10 分，跨越无菌区 1 次扣 2 分。 4、未保护患者隐私扣 2 分。