健康管理团队服务工作手册临床医生分册.docx

PAGE PAGE # / 789 PAGE PAGE # / 789 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10 11 12 13 14 15 16 17 18 健康管理团队服务工作实施方案 1 健康管理团队服务工作领导小组 健康管理团队服务工作团队分工表 健康管理团队服务日程安排表 村基本信息 卫生监督协管服务工作基本概况 健康管理团队服务工作公示牌 健康管理团队服务临床医生工作职责 健康管理团队服务集中下村工作流程 、年度工作计划 、年中小结 、年终总结 、重点人群登记表一高血压病人 、重点人群登记表一2型糖尿病人 、重点人群登记表一精神病人 、重点人群登记表一恶性肿瘤病人 、重点人群登记表一脑卒中病人 、重点人群登记表一冠心病人 19、 重点人群登记表一传染病人 20、 重点人群登记表一孕产妇 21、 重点人群登记表一新生儿 22、 重点人群登记表一0-7岁儿童…… 23、 年度工作安排和总结 24、 全科医师工作记录 25 、健康管理团队服务绩效考核表… … … 26、村健康管理服务统计表 、村健康管理服务对象动态变化记录表 、健康管理服务工作量团队队长月报表 、健康管理团队服务工作日志………… 30、健康管理团队服务工作质控记录…… 、健康管理团队服务工作纠错记录…… 、居民健康档案核查表………………… 、老年人健康体检记录核查表………… 、高血压患者健康管理核查表………… 35、 2 型糖尿病患者健康管理核查表…… 36、 重性精神疾病患者规范管理核查表… 37 、基层公共卫生服务人员调查表……… 38、居民满意度调查表 杨寿中心卫生院健康管理团队服务工作实施方案 为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共 卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职 责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省《关于开展 乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》等精神，给合我院工作实 际，制定本方案。 一、团队组建 健康管理团队由临床、 预防保健、 护理等医疗卫生服务人员、 一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人 员由镇卫生院院长担任总队长，副院长、医教科科长、财务科长 担任团队组长。临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健 人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任； 护理人员 具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人 员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。 每个服务团队服务 1-2 个村，每个服务团队有 1 名组长， 具体负 责本团队的各项工作。 二、工作职责 以服务区域居民健康需求为导向，以十一类 43 项基本公共 卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补 偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。 （一）基本公共卫生服务 。根据《国家基本公共卫生服务规 范（2011 年版）》的要求，结合实际情况，将十一大类 43 项基 本公共卫生服务项目进行细化分工， 具体落实到服务团队和责任 乡村医生。 健康服务团队的职责 ： 、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民 进行健康检查，并建立居民健康档案； 、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教 育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌 握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广 泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改 变健康行为； 、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访， 每年进行一次全面健康检查， 4 次面对面的随访和血压、血糖检 测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指 导、健康干预和生活方式指导； 、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行 1 次核查和整 理； 、开展新生儿访视（出生后 28 天内），了解出生时情况、 预防接种情况； 28 天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小 便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评 估；分别在 3、6、8、12、18、24 、30、36 月龄时，随访婴幼 儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发 育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预 防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿 6—8、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规检测。在 6、12、2 4、36月龄分别进行1次听力筛查；为4?6岁儿童每年提供一 次健康管理服务， 进行体格检查， 生长发育和心理行为发育评估， 血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤 害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导； 、对孕产妇进行管理，每年进