王晴血透充分性评估及要求.ppt

血液透析充分性 评估及要求 主讲人：王晴 上海同济大学附属杨浦医院 （肾内科） 2016 年 1 月 8 日下午 2:00 2014 版中国血液透析充分性临床实践指南的意义 我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截 至 2014 年底我国在透血液透析患者近 34 万。我国慢性肾脏病 (CKD) 患者 1 ． 2 亿，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余万，糖尿病患者 1 ． 1 亿，高血压患 者 2 ． 5 亿。因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析 患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背 景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最 佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。自 2010 年颁布《血液净化标准操作规程 (2010 版 ) 》以来，国家肾病学专业医疗 质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结 果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性 的检测及其达标率亟待提升。因此，以循证医学结果为依据，参考相关 国际指南，在对《血液净化标准操作规程 (2010 版 ) 》中透析充分性部分 加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立 足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的 指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。 评估及要求 B E C D A 血液透析充分性评 价指标及其标准 采取措施达到充分 透析 血标本的留取 Kt/V 不达标者，首 先应寻找原因，并 根据原因予以纠正 Kt/V 监测 一、 血液透析充分性评价指标及其标准 （一）定义： 透析充分性： 指患者通过透析治疗能 有效的清除尿毒症患者体内潴留的水分和 尿毒症毒素，各种并发症得以有效的控制， 透析过程中患者感到舒适，患者具有较好 的生存质量和一定的社会活动能力。达到 并维持较好的临床状态，包括血压和容量 状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、 电解质和酸碱平衡。 狭义的透析充分性指标： 主要是指透析对小分子溶质 的清除，常以尿素为代表，即 尿素清除指数 spKt/V 和尿素清 除率（ URR ）。 尿素清除指数 Kt/v 方法 1 、单室模型公式； spKt/v 的测量方法： 常用公式： ? Kt/v ＝ In(R-0.008t)+(4-3.5R) ×△ BW/BW ? R 为透后尿素氮 / 透前尿素氮， t 为治疗时间， △ BW 为超滤量， BW 为体重。 2 、平衡后 eKt/V 方法： 小分子溶质清除指标单次血透： spKt/V 达到 1.2 ；目标值 spKt/V1.4 。 尿素清除率 ＵＲＲ的计算方法： ? ＵＲＲ＝透前尿素氮 / 透后尿素氮 小分子溶质清除指标单次血透： URR 达到 65% ；目标值 URR70% 。 （二）、单次血液透析评价指标与标准 １、临床综合指标： 临床症状如食欲、 体力等；体征如水肿、血压等；干体重的 准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素 氮、电解质、酸碱指标；营养指标包括血 清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检 查等。 ２、 血液透析透析充分性 指 标 ： 尿素清除率：（代表小分 子溶质清除水平）常用指标 spKt/V 、 URR 。 3 、充分性评估及其标准 ( l ）患者自我感觉良好。 ( 2 ）透析并发症较少，程度较轻。 ( 3 ）患者血压和容量状态控制较好。 1 ）、 体液、酸碱平衡与电解质透析间期体重： 增长不 超过干体重 5% ，建议患者体重增长不要超过 1 kg ，周末不 要超过 1 ． 5 ～ 2 kg 。 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 ? 推荐透析前 CO2 ：或 HCO- ， ≥ 20 mmol ／ L ， 且 26 mmol ／ L 。 干体重的定义与评估 干体重定义： 临床上因透析超滤能够达 到最大限度的体液减少、且不发生低血压 时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出 现低血压时的体重。此时患者体内基本无 多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的 理想体重。 干体重的标准： (1) 透析过程中无明显的低血压； (2) 透析前血压得到有效控制； (3) 临床无浮肿表现； (4) 胸部 X 线无肺淤血征象； (5) 心胸比值：男性 50 ％，女性 53 ％； (6) 有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评 估。 干体重不达标的主要表现 水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增 加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、 水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、 左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。高血 压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后 果，血液透析患者的高血压几乎均存在一 定程度的容量相关因素。因此，对于血液 透析患者未控制的高血