病例神经内科 课件.ppt

病例讨论 ? 患者彭某，女， 71 岁，左利手，主因 “ 双手 少力 3 年，双下肢无力 2 年，四肢进行性肌 肉萎缩 1 年 ” 入院。 现病史 患者于 2013 年 4 月看报时发现持报无力，拇指、食指 麻木，感觉减退。后打纸牌时发现手指夹牌无力， 但仍可持箸，下肢无明显无力，双手偶有 “ 抽筋 ” ，无 舌僵，无言语、意识障碍，患者未予以重视。 2014 年 2 月活动过程中自觉下肢无力，后跌坐在地，头部 未着地，当时无意识丧失，无周身乏力、汗出等症， 无言语障碍，无头晕、视物旋转或视物成双，无抽 搐发作，遂就诊于内蒙古医科大学第二附属医院， 具体诊疗不详。经治外伤好转，后出现下肢无力。 ? 无力症状逐渐加重，出现蹲下不能站起，行走不稳， 晨起四肢僵硬，活动后好转，无小碎步，无自主震颤。 2015 年 5 月发现四肢末端麻木，呈手套样。 2015 年 8 月再次跌倒，无仅能依靠拐杖行走，坐下后不依靠外 力不能站起，不能下蹲。 2016 年 2 月家属发现患者左 下肢肌肉叫左侧明显减少。间断就诊于我院内分泌科、 内蒙古人民医院神经内科，行肌电图，示：倾向广泛 神经源性病损， NCV ：周围神经轻度病损。考虑为 “ 糖 尿病周围神经病 ” 。对症营养神经治疗，无力症状无明 显改善。 2016 年 5 月 20 日上厕所时再次跌倒，现为求 系统诊治，收入我院。 ? 入院症见：双手少力，双下肢无力，右下 肢浮肿、疼痛，行寒肢冷，纳差，寐一般， 小便频，大便干 3 日一行。 ? 既往史：过敏性哮喘病史 10 年，现信必可 吸入治疗。鼻息肉切除术 2 年，之前饮水呛 咳，术后好转。糖尿病病史 20 年，曾使用 二甲双胍胶囊、胰岛素治疗，因血糖低停 药，现血糖 6.0-10.0mmol/L, 胆囊切除术 10 年。 ? 家族史：否认类似病史，家属中无肌萎缩 现象。 查体： 体温： 36.5 ℃ 脉搏： 84 次 / 分 呼吸： 20 次 / 分 血压： 146/63mmHg 神清、发育正常、营养欠佳，正常面容，自主体位， 车送入院，查体合作，对答切题。言语较前语音低 沉，呼吸平稳。心、肺系统未见明显异常。足背动 脉搏动无明显减弱。 专科查体： 神志清楚、查体合作，言语流利，语音较前低沉，颞肌、咬肌 有力，无萎缩，张口下颌无偏斜。左侧掌颌反射阳性。饮水偶 有呛咳，无吞咽困难，两侧软腭动度一致，悬雍垂居中，咽反 射正常，转颈、耸肩有力，胸锁乳突肌、斜方肌无肌肉萎缩， 双上肢近端肌肉、骨间肌、大小鱼际肌萎缩，左下肢髌骨下肌 肉容积较右侧减少（髌骨下 2cm 处周长：左 23.5cm ，右 26cm ， 四肢肌肉肌容积普遍减少。双下肢偶有肉跳，四肢肌张力正常。 指鼻试验、跟膝胫试验均欠稳准。闭目难立试验：睁闭眼均不 稳。左侧较右侧痛温觉减退。左侧髌骨下音叉振动觉较右侧减 退。 腱反射普遍减弱，左侧病理征阳性。 专科查体： 肩（双） 外展 5- 内收 5- 肘（双） 屈 5- 伸 5- 腕（双） 屈 5- 伸 5- 指（十） 屈 5- 伸 5- 外展 4- 内收 4- 髋（双） 屈 4 伸 4 外展 4- 内收 4- 膝（双） 屈 5- 伸 4+ 踝（双） 背屈 4+ 跖曲 4+ 趾（十） 背屈 4+ 跖曲 4+ 躯干：卧位可抬头和肩。 辅助检查： ? 随机血糖： 6.7mmol/L 。 ? 心电图：窦性心律， ST-T 异常 (II 、 V4 、 V5) 。 ? 肌电图： EMG ：胸锁乳突肌，骨间肌，胫前肌，股四 头肌自发纤颤电位，正锐波改变， IP ：单混相，倾向广 泛神经元病损。 NCV ：双侧正中神经，尺神经，腓肠神 经，腓总神经，胫神经运动传导，感觉传导略减慢，周 围神经轻度病损，股神经运动传导正常。 F 波：双侧腰 4- 骶 1 出现率下降，神经根型传导阻滞。 ? 下肢血管彩超：右侧股总动脉 IMT ： 1.4mm ，左侧股总 动脉 IMT ： 1.2mm ， 血管内中膜局部不均匀增厚，右侧 股总动脉后壁见 3.3 × 2.5 田田中等回声斑块，左侧股总 动脉后壁见 3.7 × 1.7mm 中等回声斑块，左侧股浅动脉管 壁上可见多个散在的强回声光斑，较大者 5.5 × 1.93mm ， 右侧胭动脉管壁上可见多个强回声光斑，右侧胫前动脉 管壁上可见强回声光斑，血流速度及频谱形态正常范围。 ? 头颅 CT ： 1 、双侧额叶局限