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XXXXXXX医院住院患者外购药品审批表
科 室
申请日期
年 月 日
患者姓名
性别
年龄
住院号
主管医师
药物类型
□营养(辅助)药
□肿瘤辅助药
□心脑血管辅助药
□其它
申请外购药品
(通用名、规格、数
量、用法等)
外购药品理由
重要提示 :
因药品来源紧张等诸多因素,医院目前尚无法提供上述药物。
科室医务人员本着治疗所需的原则,经慎重考虑建议您外购上述药
物。但外购药物的费用需自理,且医院在常规核查的基础上无法完
患者家属意见
全保障外购药物的安全性和有效性,请您在仔细阅读上述文字,理解并同意后签字。
患者家属签字: 年 月 日
主管院长审批意见
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