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煤矿在用主通风机系统安全检测检验报告.pdf
资质认定标志 安全生产检测检验资质标志
报告编号:晋应急〔XXXX〕XXXX-XX-XXXXX
煤矿在用主通风机系统
安全检测检验报告
委托单位:
受检单位:
使用地点:
检测检验类别: 定期/投用前检测检验
检测检验机构名称:(公章)
1
声 明
1.报告中检测检验数据仅对接收的样品负责。
2.报告无主检、审核、批准人签名无效。
3.报告封面未盖本机构“公章”,首页、骑缝未盖本机构“检测检验
专用章”无效。
4.未经本机构批准不得复制 (全文复制除外)报告。
5.报告涂改无效。
6.对报告若有异议,应于收到报告十五日内向本机构提出,逾期视
为认可。
机构名称:
机构地址:
邮政编码:
电 话:
传 真:
邮 箱:
网 址:
2
(检测检验机构名称)
煤矿在用主通风机系统安全检测检验报告
报告编号:晋应急〔XXXX〕XXXX-XX-XXXXX 第 X 页 共 X 页
名称
委
托
地址 邮编
单
位
联系人 电话
受检单位
产品名称 使用编号
规格型号 出厂编号
生产厂家 生产/出厂日期
状态描述 安全标志
检测检验地点 检测检验日期
下次
检测检验类别
检测检验日期
检测检验依据 AQ 1011-2005 《煤矿在用主通风机系统安全检测检验规范》
检测检验项目 共 项,详见检测检验项目及结果。
检测检验结论
(检测检验专用章)
检测检验组
成员
批准: 审核: 主检:
签名: 签名: 签名:
日期: 日期: 日期:
3
(检测检验机构名称)
煤矿在用主通风机系统安全检测检验报告
报告编号:晋应急〔XXXX〕XXXX-XX-XXXXX 第 X 页 共 X 页
检测检验用仪器设备一览表
准确度等级/
序号
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