中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎[宣贯].pptVIP

怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎 腰穿前是否需要CT检查？ Glasgow12或意识水平进行性下降 或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征， 或视神经乳头水肿，或免疫抑制 CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤 开始试验性治疗： 抗病毒+抗细菌 适时复查CT及腰穿 行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查 Yes No No Yes ？ 如果患者意识清楚 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克 考虑脑膜炎 并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置 脑脊液正常 阿昔洛韦 24小时后 重复腰穿 病毒感染 阿昔洛韦 病毒合并细菌感染 阿昔洛韦 +抗生素 细菌感染 抗生素 * 精品PPT | 实用可编辑 脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理 意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 * 精品PPT | 实用可编辑 问题一：何时开始阿昔洛韦治疗 在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。 但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。 * 精品PPT | 实用可编辑 阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。 剂量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性风险从70%降至20%以下。 由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤 * 精品PPT | 实用可编辑 问题二：何时停止阿昔洛韦治疗 常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复； 有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗； 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。 * 精品PPT | 实用可编辑 辅助治疗 脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。 近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益； * 精品PPT | 实用可编辑 癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗 * 精品PPT | 实用可编辑 标准的控制颅内压增高的措施包括： 患者头部高于足部30°； 保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻； 保持动脉二氧化碳分压处于较低水平； 渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压； * 精品PPT | 实用可编辑 降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险： 运动受限的患者应给与弹力袜； 对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。 褥疮预防措施： 给与患者合适的床垫； 规律的翻身。 * 精品PPT | 实用可编辑 预后 预后不佳的危险因素： 年龄大于60岁的患者 入院时昏迷，特别是评分小于6分的患者 就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长， 特别是超过2天的患者 * 精品PPT | 实用可编辑 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括： 记忆力缺陷（69%）； 性格或行为改变（45%）； 言语障碍（41%）； 癫痫（25%） * 精品PPT | 实用可编辑 化脓性脑膜炎 * 精品PPT | 实用可编辑 常见致病菌 脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％） 肺炎球菌（老年人和婴儿30－50％） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35－45％） 大肠杆菌（主要为新生儿达55－60％） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌 10％的病例不能分离出病原菌 * 精品PPT | 实用可编辑  感染途径 * 精品PPT | 实用可编辑 病理所见 基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。 软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。 * 精品PPT | 实用可编辑 病理所见 镜检：脑膜有炎性细胞浸润； 早期－中性粒细胞为主, 含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多, 纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出； 后期－淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。 * 精品PPT | 实用可编辑