惠州市教职员工健康卡.doc

附件3　　　　　惠州市教职员工健康卡 学校名称： 填报日期：2020年3月16日 姓名 性别 女 籍贯 广东博罗 所在部门 三年级 联系电话 身份证号 现住址 寒假期间 有无外出 ?无外出 最近一次何时返回惠州 无外出 □有外出 月 日至 月 日 ② 月 日至 月 日 外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线） 目前，本人身体健康状况 ?健康，无症状 □发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □其他症状 近14天内，本人有无出现以下情况？ □发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 ?以上都无 近14天内，家庭成员有无出现以下情况？ □发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 ?以上都无 近14天内，本人及家庭成员是否到过疫情重点地区？ □有 ?没有 近14天内，本人及家庭成员是否接触过疫情重点地区人员？ □有 ?没有 近14天内，本人及家庭成员是否接触过疑似或确诊的病人？ □有 ?没有 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担相关责任。 　 承诺人签名： 备注： 1.教职员工包含在校内工作的所有人群，包括教师、教辅人员、保洁、保安、食堂从业人员等。做到全覆盖、无遗漏； 2.此表于开学第一天提交给学校管理人员； 3.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天； 4.如出现发烧等情况，需身体康复后满14天方可申请返回学校； 5.如从外地返回惠州，需要自我居家隔离满14天且身体健康方可申请返回学校； 6.如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校； 7.请准备好本人返惠的车票、机票等备查。