医疗授权委托书3.doc

. 自贡恒博医院 医 疗 授 权 委 托 书 委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话 委托人于 年 月 日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、 医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项： 1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择； 2、病情变化需要抢救时； 3、使用自费药物或使用贵重药物时； 5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时； 6、需要输注血液及血液制品时； 7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时； 8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时； 9、手术治疗和诊治需要的其他情况。 受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。 委托人签名： （手印）（附身份证或有效证件复印件） 年 月 日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 年 月 日 时 分 .