脑出血诊疗常规.docVIP

脑 出 血 脑出血或称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。严格地说，应称为脑内出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管，但以深部交通支小动脉出血为最多见。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因(先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑动脉炎)虽不少，然而发病人数不多。 【诊断标准】 (一)症状 1．发病年龄常在50~70岁,男性稍多。寒冷季节发病较多，白昼发病者多于晚间。脑出血病人颈部短粗、两肩宽阔、颜面鲜红、五短身材者多。 2．一切能使血压突然增高的因素都可成为脑出血的诱因，如剧烈的情绪波动、用力排便、性交、饱餐与剧烈运动等。 3．前驱症状 (1)多数病例起病急骤而无预感，少数病例在发病数小时前或数日前可有先兆症状。 (2)值得重视的前驱症状为 ①剧烈的后侧头痛或项部痛；②运动或感觉障碍；③眩晕或晕厥；④鼻出血；⑤无视盘水肿的视网膜出血。 4．颅内压增高症状 (1)意识障碍，突然神志昏迷，是脑出血的最主要症状。昏迷常在起始即非常严重，少数病例可逐步发展，渐次加深，甚至数日后始昏迷。间或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。症状减轻时昏迷转成昏睡，意识逐渐清楚。昏迷的发生及其轻重，并非完全决定于出血量的多少，与颅内压增高的程度，出血的部位亦有关系。如病变接近第三脑室中灰白质或丘脑核，昏迷最易发生，如大脑半球灰白质受累，则昏迷不易发生，如出血流至脑室，即呈昏迷。 (2)呕吐 脑出血时相当多见，其发生率仅次于脑蛛网膜下隙出血。呕吐之产生大多由于颅内压增高或脑干受累所致。 (3)头痛 其发生率难以代表实际情况，由于多数脑出血病例处于昏迷状态，能述说症状者不多。 5．惊厥 少数病例可有惊厥发作，大多为全面性强直—阵挛发作，少数为杰可逊发作。惊厥大多在起病后1~2小时内出现，可能与出血部位接近皮质有关。 (二)体征 1．血压增高 脑出血急性期血压通常增高，收缩期血压大多超过200mmHg，典型的脑出血病人舒张期血压亦增高。脑出血病人在急性期血压增高的原因可能是： (1)原有的血压较高。 (2)脑出血时发生急性颅内压增高，引起血压升高。 (3)呕吐以后血压常可增高40～50mmHg，约15~30分钟后逐渐下降而恢复至原有水平。 2．颅内压增高体征 (1)呼吸变深而慢、或快而不规则，或呈潮式呼吸。脉搏充实而缓慢，每分钟常在50~60次之间。血压增高。 (2)眼底改变，视网膜静脉怒张，视网膜静脉无搏动，视神经盘边界不清，视网膜出血 (可呈线状、条纹状或火焰状) 环绕于视神经盘周围。 3．脑膜刺激征，颈强直与克尼格征约见于半数以上的病例，此乃因脑脊液中大量红细胞引起的脑膜刺激征。 4．局灶性神经系体征，依出血部位而异 (1)壳核—内囊出血 出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 1)偏瘫 出血灶对侧的脑性偏瘫，瘫痪侧鼻唇沟变浅。呼气时瘫痪侧面颊鼓起较高。 如昏迷不深或在压眶时可见到健侧上下肢自发动作而瘫痪肢并无动作。病之初期瘫痪肢肌张力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。一般在数周后瘫痪肢由松弛性逐渐转为痉挛性，上肢呈屈曲内收，下肢呈伸性强直，腱反射亢进，可出现阵挛与引出病理反射。 2)偏身感觉障碍 出血灶对侧偏身可有不同程度的浅感觉与深感觉障碍，不如偏瘫程度显得严重。 3)偏盲 可出现出血灶对侧的同侧偏盲，主因经过内囊的视放射受累所致。 4)主侧半球病变常有失语。 (2)丘脑出血 丘脑出血常出现病灶对侧偏身浅感觉与深感觉缺失，若邻近内囊受累，则有病灶对侧的轻偏瘫或偏瘫，若病变累及内侧膝状体，则可出现病灶对侧的同侧偏盲。主侧半球丘脑出血可出现失语症，辅侧半球丘脑出血常有疾病感缺失和忽略症。丘脑出血的另一特点是出血常波及中脑，发生一系列眼球症状。两眼垂直同向运动不能或两眼向上运动受限而常处于向下视，犹如“日落”状，瞳孔常较小、不等大、对光反应存在等。 (3)脑桥出血 通常为突然起病的深昏迷而无任何预感或头痛，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。早期可表现为交叉性瘫痪，即病灶同侧的周围性面瘫与病灶对侧的脑性偏瘫。脑桥出血两眼向病灶对侧凝视。脑桥出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温高度上升，呈持续高热状态。由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸，可在早期出现呼吸困难。晚期预后极差的5“P”因素是四肢瘫 (tetraplegia)、细脉 (pulsusparvas)、针尖样瞳孔 (pinpoint pupils)、高热 (pyrexia)与周期性呼吸 (periodic respiration)。 (4)小脑出血 多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛、一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小