优秀病历评选标准.docxVIP

优秀病历规范标准 注：本次优秀病历评选采用百分制（满分为根据总分排名评选一、二、三等奖。  100），分别按照以下各项标准进行评分，最后 提交格式规范（共 1 分） 病例资料完整（共 16 分） z 基本资料（医生信息和患者信息）完整（ 1 分） 主诉规范清晰（ 1 分） 病史规范完整 a) 现病史（发作史：首次发作年龄、大发作前是否有“先兆” 、发作详细过程、发作姿势、频率及有无诱因） （ 2 分） 既往史（既往诊断及既往治疗） （ 1 分） c) 个人史（婴儿或儿童出生史：是否顺产、母亲病史、成长中是否有过癫痫） （ 1 分） 婚育史（是否怀孕或有怀孕打算） （ 1 分） 家族史（是否有遗传） （ 1 分） f) 其它病史（外伤史、中枢系统感染史等） （ 1 分） 体格检查有针对性 一般检查有针对性（ 1 分） b) 神经系统重点检查（言语，精神状态和智能等） （ 2 分） 辅助检查完备 脑电图（有诊断意义、标注明确） （ 2 分） MRI 及 CT 等（ 1 分） c) 血、尿常规和肝肾功能检查，有感染史还需脑脊液检查（ 1 分） 诊断分析合理（共 16） z 充分利用病史资料及检查结果进行专业性分析（ 10 分） 推理有逻辑性（说明诊断依据） （ 6 分） 诊断结果准确（共 30 分） 鉴别诊断有针对性 有针对性的准确鉴别不同年龄患者的非癫痫发作（晕厥、抽搐、癔病和偏头痛等）（4 分） 准确鉴别生理性（屏气、反射性运动等）发作或器质性疾病（先天性心脏病，严重 大脑损伤等）引起的发作（ 2 分） 癫痫发作类型诊断准确 明确诊断常见的癫痫发作 （部分性发作、 全面性发作或癫痫综合征） 或针对特殊人群的不能分类的发作（如新生儿发作等） （ 10 分） b) 明确诊断属于常见发作类型中的哪种发作（如强直、失神等） （ 5 分） 病因诊断明确 a) 对不同年龄患者进行针对性分析（ 2 分） b) 考虑到遗传因素的重要性（ 2 分） c) 明确病因诊断类型（特发性、症状性或隐源性） （ 5 分） 治疗规范合理（共 30 分） z 合并疾病有针对性 考虑到疾病的相互影响（ 2 分） b) 采用合理的多药联合治疗（ 5 分） 癫痫合理的药物治疗 根据发作类型适当选择药物（ 10 分） 选择药物剂量恰当（ 5 分） 进行剂量调整或者药物替换记录和原因 （血药浓度和脑电图监测， 患者依存性或耐受性等）（8 分） 出院随访记录（共 7 分） z 随访记录以及发作情况（ 4 分） z 治疗变更记录（ 3 分）