骨科住院病历书写规范及案例(精华版).pdf

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骨科病历书写规范及案例 一、现病史 1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全 身症状,现场救治情况。 2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块 质,窦道有无死骨排出及畸 形情况。 3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细 记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 ’.肿块 :发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的 关系等。 二、过去史 1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他 器结核病史。 2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 三、个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接 触史及同车间工人健康状况。 四、家族史 1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 五、体格检查 1.一般情况 (1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分 泌物 质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。 (2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质 地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全 身或局部淋巴结肿大等。 (3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。 上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。 (4)测量: 肢体:测量长度和周径。 关节活动:角度以关节中立位为0º,以此为起点,测量其伸、屈、外 展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下: 0º (伸)→30º (屈)25º (收)→30o (展) 脊柱活动:记录如下: 45º (屈)30º (左) 30º (右) 20º (伸) 助几测定:可用6级分类法。 感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(),痛觉边 缘标记用锐角(VVVVVV),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角 (△△△△△△)表示。 植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2.各部位的检查 (1)肩部: 视诊 :有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊:肩三角位置、压痛、肿块。 运动:关节活动范围,搭肩试验(Dlgas 征)。 (2)肘关节与上臂: 视诊 :观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦 道等。 触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。 运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill 征)。 测量:财后三角和肘线(HÜter 线)。 (3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。 (4)腕关节: 视诊 :“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、 质等)、餐叉样畸形、 腕下垂。 触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验 (Finkelstein 征)。 运动和测量:关节运动范围。 叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼 痛。 (5)手部: 视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎 缩。 触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动:关节活动范围、功能检查与握力。 (6)脊柱: 站立位:①视诊 :生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁 有无肌痉挛、脓肿或窦道.两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。 ②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。 ③运动:脊柱活动范围,抬物试验。 卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(Gaenslen 征)。 坐位:压颈试验(Spurling 征),臂丛牵拉试验(Eaton 征) (7)髋关节: 视诊 :有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉

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