骨折护理查房记录.pdf

护理业务查房 日 期 ：2011 年 8 月 日 参 加 人 数 ： 人 学时：1 小时 主持人： 内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护 理措施、 务态度及环境卫生。 查： 责任护士： 患者 xxx ，男性， 24 岁。患者因 2 小时余前不慎从楼梯上 摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持 续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本 院急诊，急诊科予以清创缝合术后，查 DR 片示“右股骨、髌骨 骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于 2011 年 07 月 30 日 00 ：20 平车收入我科 一步治疗。入院诊断：1、右股骨中下 段骨折 2 、右髌骨骨折。入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧 瞳孔等大等园，直径 3.0mm，对光反射灵敏。急性痛苦面容，构 音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。入院后即完善 术前准备与 10 ：40 送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨 折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血 600ml，输同型红细胞悬液 2 单位、血浆 400 ml，予以留置尿管 接床边袋。右大腿接负压引流球，。术后安返病房。生命体征平 稳，术口敷料干，无渗血、渗液。尿管通畅尿色清，负压引流通 畅，引出液体呈血性。予以常规上心 电监护、吸氧、去枕平卧、 禁食禁饮 6 小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴 护理每日两次及抗炎对症支持治疗。 术后第 2 天，患者于晚 19 ：40 出现烦躁不安，诉伤口疼痛 剧烈，于 19 ：50 给予肌注盐酸曲马多针 100mg,半小时后疼痛无 明显缓解，仍继续烦躁，于 20 ：30 突然出现意识不清，呼之不 应，呼吸、脉搏微弱，测血压 90/60mmHg,即给予上心电监护，吸 氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液 1000ml、复 方氯化钠 500ml、0.9%氯化钠 500ml、羟乙基淀粉 40 氯化钠注 射液 500ml 后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难 忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。急查血常规回报 ：白 细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白 55g/L，即给予输同型红细胞 悬液 4 个单位。给予输液、输血后患者症状好转，病情稳定，至 输血、输液完未发生不良反应。 截止于 7 月 31 日负压引流管共引流出血性液体 60ml，予 以拔出负压引流管，加压包扎，未出现活动性出血现象。 于 8 月 1 日复查血常规，结果回报：白细胞、中性粒细胞不 高，血红蛋白 76g/L，即给予输同型红细胞悬液 2 个单位，至输 血完未出现不良反应。 于 8 月 5 日予以拔出尿管，并以自行排尿，留置尿管期间 患者未出现尿路感染现象。 根据病人的病情及住院期 间可能出现的护理 问题制定了 相应的护理计划。 一、护理问题 （1）体液过多 （2） （3）潜在的血液循环障碍 （4）潜在的并发症：肌肉萎缩、关节僵硬及感染 （5） （6）便秘 （7）疼痛 （8）躯体移动障碍 (9) 潜在废用综合征 （10） （11） （12）恐惧焦虑 （13） 二、护理措施 （1）应观察患肢的血液循环，包括观察患肢皮肤温度、 颜色，足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，及患肢末梢感 觉、运动。 （2）处理体温异常 （3）维持有效循环血量 （4）防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应， 合理用药。 (5 ) 防止肌肉萎缩、关节僵硬，加强功能锻炼，促 康复 （6）术后引流管接负压引流瓶，保持引流通畅，观察引流 液的颜色及性状。 （7）监测病人有无感染症状和体征保持敷料干燥