压疮诊疗及护理规范[参考].pdfVIP

压疮诊疗及护理规范 一、压疮的定义 压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。 二、压疮的影响因素 1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年 龄、体重、血管病变等。 2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。 3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁 等 ，。 三、压疮的好发部位 1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内 外踝部 3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男 性）、膝部、足趾 4 坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节 四、压疮的检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头 同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深 - 1 - 2 处测得长度为深度，长 cm×宽 cm ＝面积 cm ） 四断（判断临床表现进行压疮分期） 五录（认真做好压疮记录） 五、压疮的分期和临床表现 （一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的 损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导 致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之 不退色的局部红斑 ，但皮肤 ，深色皮肤可能没有明显的苍白改变 ， 但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。 （三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期) ：局部皮肤紫红色 ，皮下有硬结、 有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、 完整的或开放/破裂的充血性水泡。 （四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期) ：全层伤口失去全层皮肤组织， 除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱 落 ，但坏死组织的深度不太明确 ，可能有潜行和窦道 ，浅表溃疡 ， 有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。 （五）坏死溃疡期(压疮Ⅳ期) ：全层伤口失去全层皮肤组织， 伴骨头、肌腱和肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落、焦痂，有 潜行、窦道，感染向周边、深部，可深达肌层，骨面，坏死组织 发黑，有臭味，严重可致败血症、脓血症。 - 2 - 六、压疮的治疗及护理措施 (一) Ⅰ期压疮 1．加强防范措施 ，定期温水擦浴 ，正确使用预防压疮的用具 ， 防止再次受压，使之不再继续发展。 2 ．增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局 部血液循环。 3 ．加强营养的摄入，与增强机体的抵抗力。加强交接班。 （二）Ⅱ期压疮 1．2 ．3 ．同上。 4 ．保护受损皮肤避免破溃，小水疱可包扎，以减少摩擦，促 进水疱自行吸收。 5 ．大水疱（直径在≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡 内液体，涂溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 6 ．伤口有感染时，由主管医生决定治疗的方式，护理人员协 作及评估。 （三）Ⅲ期压疮： 1．2 ．3 ．4 ．5 ．6 ．同上。 7 ．尽量保持局部清洁、干燥 ，减少渗出 ，与外科换药方式进 行换药处理。 8 ．对坏死组织可用去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创 ，并结 合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ级压疮。 （四）Ⅳ期压疮： - 3 - 1．2 ．3 ．4 ．5 ．6 ．7 ．8 ．同上。 9 ．对于大面积压疮或久治不愈者考虑手术清除坏死组织 ，行 皮瓣移植，以促使伤口愈合。 10．予与病人心理支持，减轻疼痛及心理支持。 七、压疮的