2019.3改定临时占用绿地审批表.docx

临时占用绿地申请表 申请人 单位（公章） 法定代表人 项目名称 供水业务分离移交维修改造工程（输炼地区居民DN600配水管线维修-金西五街段管线维修） 联 系 人 （经办人） 姓名：王创举 职务： 联系电话(办公)： 手机： 申请事由 □因轨道交通、城市环线、市政道路、隧道桥梁、高速公路等重大市政基础设施项目建设设置临时施工便道、交通疏解通道 ?供水、供电、供气、通信电缆等管线工程施工 □地下建（构）筑物建设项目主体结构施工 □绿地内部园林绿化景观调整 □其他符合《克拉玛依市城市绿化管理办法》规定，确需临时占用绿地的情形 申请事项名称及其所在地：平北六路与金西四街路口绿化带、金西五街与平北六路路口绿化带 基本情况 占用原因 占用面积 占用原因 占用面积 设置临时施工便道 M2 地下建（构）筑物施工 M2 设置交通疏解通道 M2 供水、电、气等管线工程施工 150M2 施工材料、机械堆场 M2 其他原因： M2 合计占用： 150 M2 占用期限： 2019 年 10 月 5 日至 2019 年 11 月 10 日 白碱滩区园林绿化管理局： 兹有?克拉玛依市水务有限责任公司 （公司或个人）因供水业务分离移交维修改造工程（输炼地区居民DN600配水管线维修-金西五街段管线维修）项目施工需占用绿地，申请临时占用绿地。交纳临时占用绿地押金为：???元（小写） 元（大写）， 2019 年 11 月 9 日前完成绿地恢复。备注： 现承诺在临时占用绿地申请时限内恢复原状，经园林局验收合格后，如数归还押金，如遇以下情况： （一）未按临时占用绿地申请时限恢复原状或未再次向园林局提交恢复绿地延期申请； （二）临时占用绿地恢复后，区园林局验收不合格的；时间到未恢复；时间到未申请验收（延迟申请超过1次的）。 临时占用绿地单位或个人缴纳押金则变更为绿化补植费，支付给养护单位，由养护单位进行恢复，此押金收条则自动作废。 承诺人（签字）： ? 年 ? 月 ? ?日 管护单位（盖章） 配合人员姓名： 电话： 监督单位（盖章） 协调配合人员姓名： 电话： 管护单位意见： 监督单位意见：