互联网保险 保险理赔的认知 保险理赔的认知.pptx

《互联网保险》 知识点：保险理赔的认知 主讲教师：马丽华 保险公司业务流程 客 户 服 务 保险索赔与理赔 保险索赔：是指被保险人在保险标的遭受损失后，按照保单有关条款的规定，向保险人要求赔偿损失的行为。 保险理赔：是保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人或受益人提出的索赔要求，按照有关法律、法规的要求和保险合同的规定进行赔偿处理并支付保险金的行为。 保障被保险人的权益 检验并提高承保质量 实现保险公司的经济效益 防范保险欺诈 保险理赔的意义 保险理赔的意义 1、保障被保险人的权益 保险的最基本职能是分散风险，实现经济补偿 保险理赔是保险补偿功能的具体体现，是保险人依约履行保险责任和被保险人或者受益人享受保险权益的实现形式 保险理赔的意义 2、检验并提高保险承保质量 保险理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，检验了承保的质量，并为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。 保险理赔的意义 3、实现保险公司的经济效益 保险公司经济效益的高低，在很大程度上取决于保险运营成本的大小，而在保险运营成本中最大的成本项目就是赔付款支出。在通常情况下，一定时期内，保险赔付款支出少，而其他条件不变，则保险经济效益就好。 保险理赔的意义 4、防范保险欺诈 保险理赔是以事实为依据，以保险责任为准绳，既要为客户提供优质的理赔服务，又要通过保险理赔防范欺诈，避免其他被保险人的利益受到不法分子的侵犯。 重合同、守信用 保险理赔的原则 2 实事求是 3 主动、迅速、准确、合理 保险理赔的原则 1、重合同、守信用 保险理赔是以事实为依据，以保险责任为准绳，既要为客户提供优质的理赔服务，又要通过保险理赔防范欺诈，避免其他被保险人的利益受到不法分子的侵犯。 保险理赔的原则 2、实事求是 秉着实事求是的精神，运用保险条款的规定，并结合具体情况合情合理地处理赔案，既要有原则性，又要有一定的灵活性。 针对通融赔付的案件不能无原则的随意赔付 保险理赔的原则 3、主动、迅速、准确、合理 主动、迅速：要求保险人在处理赔案时积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失金额，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔偿。 准确、合理：要求理赔人员在审理赔案时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。对不属于保险责任范围的案件，应及时向被保险人发出拒赔通知书，并说明不予赔付的理由。 保险理赔的主要程序 损失通知，登记立案 单证审核 现场查勘 责任审定 计算赔偿金额 赔偿给付保险金 损余处理 代位追偿 保险理赔的程序——损失通知，登记立案 保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况，以最快的方式通知保险人。 例如：《家庭财产保险附加盗抢险条款》规定：例如家庭财产保险附加盗抢险条款规定：被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，应当保存现场，向当地公安机关如实报案，并在24小时内通知保险人，否则保险人有权不予以赔偿。 保险理赔的程序——损失通知，登记立案 被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供各种必需的索赔单证 接受损失通知书意味着保险人受理案件，保险人应立即将保险单与索赔内容详细核对，安排现场查勘等事项，然后将受理案件登记编号，正式立案。 保险理赔的程序——单证审核 保单是否有效 损失是否属于保险责任范围 索赔人在索赔时对保险标的是否具有保险利益 其他相关单证是否有效 损失的财产是否为保险财产 损失是否发生在保险期限内 保险理赔的程序——现场查勘 审核保险责任后， 保险人应派人到出险现场进行实际勘查，了解事故情况，以便分析损失原因，确定损失程度。 明确出险的时间和地点 明确出现原因和经过 确定损失程度 获得保险事故的第一手资料 保险理赔的程序——现场查勘 （1）明确出险的时间和地点 明确出险时间是为了核实出险时间是否在保单有效期内 明确出险地点是核实出险地点是否与保单载明的财产地点一致或在保单订明的有关区域内。 例如：海洋货物运输保险或船舶保险中的出险地点要在保单载明的航线和行使区域内 保险理赔的程序——现场查勘 （2）明确出险原因和经过 在保险事故中，造成损失的原因通常是错综复杂的，确定损失原因目的在于保障被保险人的利益，明确保险人的赔偿范围。 保险理赔人员必须通过深入细致的调查研究才能确定出险的原因。 例如，在企业财产保险理赔中，理赔人员对于出险相关的风力、风向、水位、流苏、室内外火源、电源以及安全管理情况进行详细调查，以便分清楚直接原因和间接原因、自然因素和人为因素、从而找到损失的近因。 保险理赔的程序——现场查勘 （3）确定损失程度 首先,要确定损失发生之前保险财产