6肝硬化病人氨基酸的选择.pdf

肝硬化患者复方氨基酸注射液的选择 一、前言 肝性脑病（HE）是肝硬化最严重的并发症和最常见死亡原因。其主要临床表现为意识障碍、 [1-2] 智力障碍、行为异常和昏迷。氨中毒学说和假性神经递质学说在发病机制中占重要地位 。理论 上可通过降血氨和改善支链/芳香族氨基酸的比例达到改善肝性脑病的作用。 二、病史摘要 患者张凤如，女，70 岁，主因腹胀3 周以肝硬化入院。入院前（呼吸内科 10.10）：患者查 9 12 血氨（AMON）82.0 μmol/；血常规：WBC 8.19×10 /L、GR 75.14%、RBC 3.47×10 /L、HGB 99g/L、 9 HCT 31.70%，PLT 131×10 /L；肝肾功能：ALT 31.3U/L、AST 76.9U/L、ALB 29.3g/L、BUN 16.6mmol/L、 Cr 48.3 μmol/L、前白蛋白（PA ）61mg/L；凝血象示正常。电解质：Na 137mmol/L、CL94.0mmol/L、 K 4.8mmol/L。结合患者病史、查体及相关检查，初步诊断为：1.肝硬化 失代偿期 肝功能异常 肝 性脑病 低蛋白血症 食管静脉曲张 腹腔积液 脾大 脾功能亢进 血小板减少症 2.肺部感染 3.胸 腔积液（右侧）4.2 型糖尿病 2 型糖尿病性酮症酸中毒5.心功能不全6.血脂代谢异常7.轻度贫 血8.氮质血症9.高钾血症10.高乳酸血症11.低钠血症12.低氯血症13.低磷血症14.低钙血症 9 入院后（10.11）患者查血氨（AMON）41.0 μmol/；血常规：WBC 6.73×10 /L、GR 79.3%、 12 9 RBC 3.41×10 /L、HGB 101g/L、HCT 32.4%，PLT 116×10 /L；肝肾功能：ALT 38.1U/L、AST 45.7U/L、 BUN 19.7mmol/L、Cr 60.20 μmol/L；凝血象示正常。电解质：Na 133mmol/L、CL 88.1mmol/L、 K 4.5mmol/L。BNP、心肌酶未示异常。 鉴于患者查体及病史，暂给予保肝、改善肝性脑病、利尿、降血糖、抗感染、补充能量等治 疗。患者于2015-10-11 给予肠内营养乳剂（TPF）167ml tid （共500ml）鼻饲，及复方氨基酸注 射液（20AA）500ml qd 静点肠外营养。经二线查看后建议停止复方氨基酸注射液（20AA），并请 临床营养科会诊指导治疗。 患者由呼吸监护室转入消化科，一直鼻饲肠内营养，血氨高，考虑肝性脑病，一直应用支链 氨基酸，请临床营养科会诊指导支链氨基酸应用及营养支持治疗。临床营养科会诊意见：患者既 往2 型糖尿病10 年，肝硬化3 年。现患者清醒状态，鼻饲饮食，身高 157cm，HGB 101g/L，ALB 29.3g/L，PA 61mg/L，血氨（AMON）41.0 μmol/。建议：1.每日能量1500kcal。2.考虑患者心功 能情况，每日给予肠内营养乳剂（TPF）1000ml 分5 次输注，注意调整胰岛素用量，监测血糖。 3.密切观察患者胃肠道情况，保持大便通畅，亦防止反流、腹胀、腹泻等不良反应的发生。4.监 测水、电解质、PA、血氨等情况，随时调整入量。 三、分析与讨论 1 [3] 肝硬化患者约80-100％存在营养不良 。有研究发现，在住院的肝硬化患者中，约75％蛋白 质摄入不足，90％优质蛋白质摄入不足，60％脂肪摄入不足，30％能量摄入不足。营养不良的严 重程度与肝病患者的预后密切相关。研究表明食物摄人减少及吸收障碍是肝硬化患者营养不良的 主要原因。肝硬化患者一方面因纳差、恶心、厌食、腹胀等消化不良的症状而影响进食：另一方 面，因存在胆盐排泄减少，门脉高压，