《放射诊疗许可变更申请表》.docxVIP

放射诊疗许可变更申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年 月 日 填写说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单 位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 口者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V。 五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位索工作场所级别按照有关标准确定， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 法定代表人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员 数 变 更 类 别 单位法人 口 变更前： 变更后： 单位名称 口 变更前： 变更后： 单位地址 口 变更前： 变更后： 放射诊疗场所口 变更前： 变更后： 放射诊疗项目□ 变 更 理 由 负责人（签章）：单位（章）：申 请 单 位 负责人（签章）： 单位（章）： 变更放射诊疗项目、设备一览表 变 更 诊 疗 项 目 放射治疗口 立体定向（X刀）治疗口 立体定向（丫刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子治疗口 中子治疗口 其他放射治疗项目口 核医学口 PET影像诊断口 CT-PET影像诊断口 SPECTB像诊断口 其他核医学诊疗项目口 介入放射学口 DSA介入放射诊疗口 X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 CR影像诊断口 DR影像诊断口 其它X射线影像诊断口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 重离子治疗口 丫相机影像诊断口 丫骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他影像设备介入放射诊疗口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断口 射 线 装 置 装置名称 型号 生广■厂家 设备编亏 主要参数 所在场所 变更事项 非密 封型 放射 性同 位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操 作量（Bq） 最大等效砰 作量（Bq） 操作场所 变更事项 工作场所：级别（个数） 甲级口 （ ） 乙级口 （） 丙级口 （） 祜寸 核素名称 活度（Bq） 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项  射性 同位 素 含密 圭捆 编亏 装置名称 型号 生广■厂家 放射源 所在 场所 变更事项 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 审核 机构 意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 许可证 变更日 期及编 号 变更日期： 年 月 日 编 号： 证字（ ）第 号