《放射诊疗许可证申请表》.docxVIP

申请编号 （地区简称）（年度）第 号 放射诊疗许可证申请表 申请项B 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打 五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位索工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级 别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出O 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位索一栏中填写年最大使用 量。 放射诊疗许可证申请表 医疗机构 名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构 总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（X刀）治疗口 立体定向（Y刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子治疗口 重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗项目□ 核医学口 PET影像诊断口 CT-PET?像诊断口 SPEC影像诊断口 Y相机影像诊断口 Y骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目口 介入放射学口 DS入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗口 X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 CRIM象诊断口 DRIM象诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口  提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 口 E医用设备配置许可证明文件 口 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 口 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 口 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备活单 口 放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 口 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编亏 主要 参数 所在 场所 非密封型 放射性同 位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 甲级 级别(个数) 口() 乙级 丙级 □( ) □() 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 编号 装置 型号 生产 放射源 所在  含密封源 装置 名称 厂家 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期 场所 审查 机构 意见 经办人（签章） 审查机构（而章） 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日  发放 许可证 日期 及编亏 日期： 年 月 日 编号: ( )卫放证子()第 号 附件2 : 放射诊疗许可现场常核表 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 宙查项目 序 号 审查内容 宙查点见 符 合 基 本 符 合 不 符 合 不 适 用 备注 一基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的 放射诊疗场所 2 有质量控制与安全防护专（兼） 职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管 理制度 4* 工作人员接受防护知识培训并 取得放射工作人员证 5* 为工作人员建立了个人剂量、 职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案 ■ 射疗 二放治 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职 资格的放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技 术人员 9 有大学本科以上学历或中级以 上专业技术职务任职资格的医 学物理人员 10 有放射治疗技师和维修人员 2.2 设备 和防 护用 品 11* 至少有一台远距离放射治疗装 置，并具有模拟定位设备和相 应的治疗计划系统等设备  12 放射治疗场所应当按照相应标 准设置多重安全联锁系统、剂 量监测系统、影像监控、对讲 装置和固定式剂量监测报警装 置；配备放疗剂量仪、剂量扫 描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示 标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐 射标志 14 放射诊疗工作场所的入口处， 设有电离辐射警告标志和工作 指示灯 2.4 安全 防护 与质 量保 证 15* 有放射治疗设备性能检测报告 16 放射防护和质量控制的检测仪 表肩校准证书 17 有工作场所和防护设施检测报 告 18* 工作人员应当按照有关规定配 戴个人剂量计 19* 有放射治疗质量保证方案 三 核医 学 3.1 人员 20 有中级以上专业技术职务任职 资格的核医学医师 21 有病理学、医学影像学专业技 术人员 22 有大学本科以上学历或中级以 上专业技术职务任职资格的技 术人