外科护理学 颅内压增高患者的护理 颅内压增高患者的护理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 【护理措施】 （二）病情观察 密切观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动变化 1.意识状态 目前通用的是格拉斯哥昏迷评分法（GCS）依据病人睁眼、语言、运动反应进行评分，三者得分相加表示意识障碍程度。最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越重。 【护理措施】 颅脑外伤患者刺痛时睁眼，只能发音和屈肢， 其GCS昏迷分级评分为？ 【护理措施】 2. 瞳孔观察 正常瞳孔等大圆形，自然光线下3～4mm，直接、间接对光反应灵敏。 伤后一侧瞳孔进行性散大, 对侧肢体瘫痪伴意识障碍,提示脑受压或脑疝； 伤侧瞳孔先缩小后散大,伴对侧肢体运动障 碍,提示伤侧颅内血肿或脑疝; 双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定伴深昏迷,提示脑干损伤或临终表现。 【护理措施】 3.生命体征 注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱及血压和脉压的变化。 血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深而慢,同时有进行性意识障碍,是颅内压增高所致 的代偿性生命体征改变。先测 R—P—BP 4.肢体功能 观察病人病变对侧肢体肌力、肌张力、自主运动等。 【护理措施】 （三）治疗配合 1.脱水治疗的护理 最常用的高渗性脱水剂是20%甘露醇 注意事项： ①使用脱水剂可使钠、钾等排出过多,引起电解质紊乱,脱水治疗期间记录24小时出入液量，遵医病合理输液。 ②使用高渗性液体后，血容量突然增加, 可加重循环系统负担,有导致心力衰竭或肺水肿的危险。 ③停药前应逐渐减量或延长给药间隔,防止颅内压反跳现象。 【护理措施】 （三）治疗配合 1.脱水治疗的护理 最常用的高渗性脱水剂是20%甘露醇 注意事项： ★20％甘露醇250ml，15～30min内滴完，每日2～4次 速尿20～40mg，静脉或肌内注射，每日2～4次。 【护理措施】 （三）治疗配合 2.激素治疗的护理 常用地塞米松或氢化可的松 注意事项：治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应。 【护理措施】 （三）治疗配合 3.冬眠低温疗法的护理 是应用药物和物理方法降低体温,使病人处于亚低温状态, 目的是降低脑耗氧量和脑代谢率,减轻脑水肿。 常用的冬眠药物：冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠II号剂（异丙嗪、哌替啶及氢化麦角碱） 【护理措施】 （三）治疗配合 3.冬眠低温疗法的护理 注意事项： ①冬眠药物使用30分钟后再用物理降温 ②降温以腋温温31~33°C较为适合,降温速度以每小时下1°C为宜， ③在冬眠降温期间,若脉搏100次/分,收缩压100mmHg,呼吸慢且不规则时,及时通知医生停药 ④时间一般3~5天,停止冬眠疗法,应先停物理降温,再停冬眠药物. 【护理措施】 （三）治疗配合 4.防止颅内压骤升的护理 ①卧床休息 保持病室安静,清醒病人不要突然坐起。 ②稳定病人情绪 避免情绪激动,以免血压骤升,增加颅内压。 ③保持呼吸道通畅 ④避免剧烈咳嗽和用力排便 ⑤控制癫痫发作 【护理措施】 （四）脑疝的急救与护理 快速静脉输入20%甘露醇200~500ml,地塞米松10mg,以暂时降低颅内压,纠正脑组织灌注不足; 保持呼吸道通畅,给氧,对呼吸功能障碍者,立即气管插管行人工辅助呼吸； 密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况,同时迅速做好术前准备。 （五）脑室引流的护理是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，从而降低颅内压治疗措施外，从而降低颅内压治疗措施 【护理措施】 ⑴脑室引流高度与位置 侧脑室 10-15cm 10-15cm 【护理措施】 ◆切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量。 ◆引流量不应超过500ml/24h。 ◆最好少于或约等于300ml。 ⑵引流速度及量的控制 【护理措施】 引流管不可受压、扭曲、打折、成角。 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。 引流管无脑脊液流出应查明原因，切不可注入生理盐水。 ⑶保持引流管的通畅 【护理措施】 正常脑脊液无色透明，无沉淀。 术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血。 发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。 ⑷观察引流物性状 【护理措施】 每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。 更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管