入院三日医患沟通记录单.doc

伊宁县中医医院 入院三日患者病情评估及医患沟通记录单 姓名： 性别： 住院号： 床号： 诊断： 需进一步做的诊疗计划和治疗： 3、病情评估： 风险因素评估 心脑血管 □无 □有 呼吸系统 □无 □有 消化系统 □无 □有 神经系统 □无 □有 其他 □无 □有 评估等级 □一般 □病重 □病危 4、预后： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情