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广东工业大学心理联络员信息反馈表
所在学院 年级班级
联络员姓名 联系电话
请根据所在宿舍成员最近两周内的真实情况如实填写
1、有人出现家庭变故（家中受灾、家庭成员发生意外、与父母较为严重争吵）
2、有人出现明显情绪异常（特别低落或特别高涨）
3、有人发生情感问题（失恋、与恋人激烈争吵）
4、有人突然无故旷课或缺席明显增多
5、有人出现严重学业方面困扰（挂科、感觉学习吃力、无法按时完成作业）
6、有人在人际关系方面出现问题（与同学争执或发成冲突、冷战）
7、有人表达过悲观厌世的言论（特别是谈论与生命和死亡有关的话题）
8、有人出现严重行为异常（无故行踪不明、行为古怪难以理解、疑神疑鬼）
9、有人出现明显不适应大学生活的想法和行为（低落、离群、旷课等，大多出现在新生中，或者在长假返校之后）
所在宿舍（请舍长签名）
存在问题（填写序号，特殊情况另加说明）
班级情况汇总说明：
填报日期： 班级联络员签名：
指导老师反馈意见：
签名：
填表要求：
1、各班级心理联络员需每个月月中及月底两次填写本表，并上交学院心理健康指导老师；
2、如出现紧急情况，须在第一时间与辅导员老师或心理中心老师联系，心理中心的应急电话是短号657858；
3、填表人要注意必威体育官网网址原则，本表不能交与其他任何同学
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