2型糖尿病患者健康管理服务规范73632.docx

2 型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）２型糖尿病筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年 至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指 导。 （二）对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）要提供每年至少 4 次的面对面随访。 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血 糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg 和 / 或舒张压≥ 110mmHg ；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶 心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分 钟心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常情况， 如视力突 然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一， 或存在不能处理的 其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重，计算体质指数（ BMI ），检查足背动脉搏动。 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主 食摄入情况等。 了解患者服药情况。 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药 物不良反应的患者， 结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、 更换或增加 不同类的降糖药物， 2 周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随 访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标 并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （三）2 型糖尿病患者每年至少应进行 1 次较全面的健康检查， 可与随访相 结合。内容包括血压、 体重、空腹血糖， 一般体格检查和视力、 听力、活动能力、 足背动脉搏动检查， 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白 蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认 知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》 健康体检表。 三、服务流程 辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危 急情况： 血糖 辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民 1. 测量血糖、血压 2. 评估是否存在危 急情况： 血糖16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L 收缩压≥ 180mmHg 和/ 或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过 39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 根据 评估 结果 进行 分类 干预 血糖控制满意（空腹血 糖 7.0mmol/L ） , 无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随访 初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥ 7.0mmol/L ，下同） 或有药物不良反应 调整药 物，2 周时随 访 连续两次随访血糖控 建议转 制不满意 诊，2 连续两次随访药物不 周内主 良反应没有改善 动随访 有新的并发症出现或 转诊情 原有并发症加重 况 告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。 有上述情况之 一紧急处理后 转诊， 2周内主 动随访转诊情 况。 四、服务要求 （一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者， 乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中 心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民