玻尿酸注射剂治疗同意书.doc

玻尿酸注射剂治疗同意书 □男 患者姓名_____________ 病历号码__________ 性别□女 出生日期_______年___月___日 特殊检查（治疗）名称： 玻尿酸注射剂治疗 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。 经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日 上级医师签名：_______________ 日期______年____月___