儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范(2018年卫健委公布必威体育精装版版).docx

儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范 (2018 年版) 一、概述 急性早幼粒细胞白血病( acute promyelocytic leukemia, APL )是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓 细胞白血病的 10%。APL 的临床表现与 AML 相同，但出血 倾向明显， 常以严重出血的弥散性血管内凝血 ( disseminated intravascular coagulation, DIC )为首发表现，起病可十分凶 险，导致早期死亡。以往 APL 预后很差，主要是由于化疗 后 APL 细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导 致患儿严重出血而死亡。 近年来采用全反式维甲酸 ( all-trans retinoic acid, ATRA )联合砷剂诱导分化治疗后， APL 的预后 得到极大改善，近年来 5 年无病生存率达 90%以上。 二、本规范适用范围 本规范适用于 PML- RARα阳性的急性髓细胞白血病。 三、诊断 临床表现 临床症状 (1)骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小 板减少。贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、 头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可 出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。 （2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和 DIC ， 早期死亡风险高。此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系 统等受累如表现为面神经瘫痪。 体征：发热、皮肤粘膜苍白、 皮肤粘膜出血点及瘀斑、 淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二） 实验室诊断基本标准 根据 WHO 2016 诊断标准， APL 常有典型的形态学特征 以及特征性的融合基因 PML- RARα。偶有形态学不典型但同 样具有 PML- RARα的病例同样可以诊断 APL。 （三）实验室必需完善检查 血常规 血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。白细胞大多增高， 也可正常或减低。外周血片可以找到异常早幼粒细胞。血小 板常降低。外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生 DIC ，合并严重出血。 凝血功能 AP L 病人一般都存在凝血功能异常。确诊或疑诊 APL 时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。凝血 异常表现 为：PT 延长， APTT 延长， FIB 降低； D-二聚体 及 FDP 增高，结合血小板降低，提示存在 DIC 。 骨髓表现 ( 1)形态学( Morphology )：骨髓以异常早幼粒细胞 增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。 ( 2)免疫分型( Immunology )：白血病免疫分型，至少 应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体， 免疫表型分析明确为髓系白血病。 B 系：CD10 、CD19 、TdT 、cyμ、sIgM 、CD20 、cyCD22 、 CD22、 cyCD79a T 系： CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、 TCRαβ、 TCRγδ、 cyCD3 髓系： CD11b、CD13、CD14、CD15、CD33 、 CD41 、 CD61、CD64、CD65、CD71、GPA、cyMPO 其它： CD34 、HLA-DR 、 CD117、CD45 ( 3)细胞遗传学 (Cytogenetics) 及分子生物学 (Molecular biology) 检查： APL 以特异的染色体易位 t(15;17)(q22;q21) 为 特征，易位使 15q22 的 PML 基因和 17q21 的 RARα基因形成 PML- RARα融合基因， PML- RARα融合基因不但是 APL 的分 子遗传学标志也是 APL 发病的分子基础。 可同时采用 ① 染色 体 G 带或 R 带分析，可检出特征性 t(15;17) 易位； ②FISH 检查：用分离探针做 RARα重排或多色探针 PML- RARα融合； ③PCR 方法 PML- RARα融合基因检出。 各种方法特异性均较 好，但检出率(敏感性)略有差异，任何一个方法检出均可 作为诊断依据。如骨髓细胞形态学符合，但以上方法未检出 PML- RARα融合基因或染色体 t（15;17）易位，可考虑补充 RNA 或 DNA 测序检测。 脑脊液检查 由于 APL 存在明显的出血倾向， 诱导治疗早期不宜进行 腰穿，一般在凝血功能恢复正常时进行腰穿及脑脊液常规、 生化及离心涂片找瘤细胞检查。 影像学检查 胸部 X 摄片、 腹部 B 超，若有必要可以选择其他影像学 检查。 其他：血生化检查如肝肾功、乳酸脱氢酶（ LDH ）、 心肌酶、电解质。 （四）治疗反应评估 临床危险度分层 （1）低危组： WBC10 ×109/L 。 （2）高危组： WBC≥ 10 ×9/1L0；或 FLT3-ITD 突变者； 或低危组维持治疗前未达到分子生物