养老院入院审批表、调访表、入院等级评估表.doc

1 1 老人终止服务合同记录 老人姓名 入院日期 出院日期 投保人 双方关系 联系电话 终 止 申 请 方 原因 出院 （自动出院）□ 劝退出院□ 死亡□ 申请自 年 月 日起终止本院的《服务合同》 日期： 年 月 日 机 构 服 务 意 见 入 出 院 部 门 意 见 该老人情况属实，原合同自 年 月 日至 年 月 日止，同意自 年 月 日起终止本院的《服务合同》 经办人： 日期： 年 月 日 院 部 意 见 签名： 盖章： 日期： 年 月 日 2 2 养老院 入院申请表 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 身份证号 政治面貌 社保号 婚姻状况 已 婚□ 离 婚□ 丧 偶□ 其 他□ 受教育程度 文 盲□ 略识文字□ 能读写□ 最高学历（ ） 户口所在地 区 路/（村） 弄 号 室 街 道 现居住地址 区 路/（村） 弄 号 室 街 道 主要联系人 情 况 姓 名 与老人关系 邮政编码 手 机 电 话 联系地址 其他联系人 姓名 联系地址 联系电话 与老人关系 病史介绍（现病史用√、既往史用×表示） □高血压 □脑血管意外 □心肌梗塞 □帕金森氏症 □抑郁倾向 □老年性痴呆 □癫病 □肺气肿 □慢性消化系统疾病 □泌尿系统 □糖尿病 □皮肤病 □肿瘤 □肢体骨折 □骨质疏松 □白内障 □青光眼 □弱视 □失视 □听力受损（中） □听力受损（重） □失聪 其他疾病： 申请入住 原 因 申请人 签 名 申请日期： 年 月 日 3 3 养老院入院调访表 老人基本信息 姓 名 身份证号 老人自理情况 进食 修饰及洗浴 穿（脱）衣 如厕及排泄 移动 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 认知能力 情绪行为 视觉能力 听力 其他特殊情况说明 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 特殊服务需求申请 服务项目内容 需要频率说明 调访表基本信息 调访者 调访者职务 调访日期 年 月 日 调访者 结 论 该老人初步符合入院条件，可作体检。 □是 □否 调访者签名： 附：老人身份证复印件、照片 4 4 养老院 入院审批表 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 身份证号 政治面貌 社保号 婚姻状况 已 婚□ 离 婚□ 丧 偶□ 其 他□ 受教育程度 文 盲□ 略识文字□ 能读写□ 最高学历（ ） 户口所在地 区 路/（村） 弄 号 室 街 道 现居住地址 区 路/（村） 弄 号 室