安徽省申请教师资格人员体格检查表.docx

安 徽 省 申 请 教 师 资 格 人 员 体 检 表 姓名 年龄 性 婚否 民 别 族 籍贯 现住 联系电话 相片 所 既往病史 (本人如实填写 ) 裸眼视力 右 矫正视 右 矫正 右 医师意见： 左 力 左 度数 左 签名： 辨色力 眼病 听力 左耳米 右耳米 五官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 身高 cm 体重 kg 医师意见： 签名： 淋巴 脊椎 外科 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 (粘贴检查单处 ) 营养状况 血压 心脏及血 管 内 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精 神 其它 心电图 血常规 实验 室检 尿常规 查 表抗 +转 氨酶 胸部透视 体检结论  医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 负责医师签字： 体检医院 意见 体检医院公章 年月日 备注：请用 A4 纸正反面下载。