现场调查记录表.docxVIP

第 页 共 页 总第 页 共 页 第 页 共 页 总第 页 共 页 职 业 病 危 害 因 素 定 期 检 测 现 场 调 查 表 用 人 单 位： 检测任务编号： 调查日期： 年 月 日 表1 劳动者作业情况工作日写实调查表 车间岗位 （工种） 人数 工作制度 工作 时间 工作内容、工作方式 及地点 接触职业病危害因素 接触时间 （h/d) 职业病防护设施 个人防护用品 总数 数/班 写实 人数 姓名及 工龄 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 正常生产□ 正常生产□、防尘口罩□、防毒口罩、工作服□、安全帽□、防护手套□、护目镜□ 其他： 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日 表2 设备设施及测点布局情况调查表 车间设备名称 数量 型号 场所布局、设备布局、测点布置图 测点标注及编号 总数 运行 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日  表3 原辅材料、产品、中间产品及工艺情况调查表 物料名称 用量 主要成分 使用车间岗位（或场所） 生产工艺情况描述 注：可让企业提供纸质做附件。 调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日 现场调查收集资料 企业名称（注册全称“章”）； 地址、联系人、联系方式； 主要产品、生产工艺、原料、辅料、副产品、主要成分及含量、产量及年用量、储存方式、包装方式； 主要生产设备、型号、数量及运行数量； 劳动定员（跟查体相对应）； 主要职业病防护设施（防尘、防毒、防噪声、防高温、防辐射）；（工程）； 职业病防护用品（口罩、护目、耳塞、手套、工作服等）；（型号及更换周期）； 职业病危害因素警示标示设置情况； 厂区平面布置图、设备布局图。