职业卫生评价现场调查表（参考）.docVIP

淄博圆通环境检测有限公司 第 页 共 页 第 页 共 页 总第 页 共 页 第 页 共 页 总第 页 共 页 职业卫生评价现场调查表 企业名称(盖章): 项 目 名 称: 调 查 时 间: 一、 项目概况 调查内容 调查情况 备注 项目性质及所属行业 项目性质： 所属行业： 建设地点 总投资及职业卫生投资 总投资： 职业卫生投资： 职工总人数 生产工人： 管理人员： 产品及生产规模 “三同时”执行情况 项目施工期情况总结 项目建设情况 施工单位及施工时间： 监理单位： 竣工时间： 试运行时间： 其他： 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 二、 原料、辅料、产品、联产品、副产品、中间品统计表 车间名称 名 称 形态 化学成份及其含量 用量或产量 储存方式 输送方式 运输方式 备注 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 三、 总平面布置示意图 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 四、设备布局示意图 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 五、 主要生产设备表 车间或部门 岗位/工序 设备名称 数量 机械化、自动化、密闭化程度 介质 备注 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 六、 岗位人员配备情况 车间或部门 工种 配备人数 工作制度 工作班起止时间 每班工作时间（h） 每周工作天数（天） 男 女 合计 每班人数 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 七、 职业病防护设施调查表 车间名称 职业病防护设施（防尘、防毒、防噪声、防振动、防高温、防电离辐射等设施） 防护设施名称 规格/型号与主要技术指标 安装位置 数量 运行情况 生产及安装单位 维护情况 备注 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 八、 建（构）筑物调查表 建筑物名称 基本情况 通风设施 采光照明 空调设施及微小气候 朝向 结构 面积 层数 层高 墙体、墙面和地面设计 通风方式 名称 数量 照明方式 名称 数量 温度 ℃ 湿度 % 新风量 m3/h 换气次数 次/h 调查人： 审核人： 用人单位签字确认： 九、 辅助用室调查表 辅助用室 名称 设置地点 设置情况 生产用室 浴室 更/存衣室 盥洗设施 生