个别化教育专题计划.doc

部分化教育手册 学生姓名： 一、基础资料 儿童 姓名 性别 出生 日期 年 月 日 出生地 家庭住址 父亲姓名 职业 联络电话 母亲姓名 职业 联络电话 关键监护人 职业 联络电话 班级 班主任 二、家庭生活及学习环境 关键家庭组员及文化程度 父 母 兄/弟 姐/妹 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 居住 条件 □和父母住一屋 □有独立寝室 □有起居室 □有独立客厅 □有阳台 □有独立餐厅 □ 有学习空间 □有自己活动空间 居住 环境 住房类型： □平房 □楼房第 层 □其它 居住小环境： □绿地 □休闲地 □临街 □其它 居住大环境： □市区 □城郊 □农村 □其它 小区环境 绿化 健身设施 医疗 超市 其它 家长教养态度 当孩子出现以下情况时家长用什么方法 孩子发脾气时 孩子愿望达不到时 孩子不主动做家务时 孩子不听大人话时 孩子说谎时 孩子和她人有矛盾时 邻里 关系 □熟悉 □不熟悉 □友好 □通常 □不友好 必需时 □能够得到帮助 □不易得到帮助 □无法得到帮助 学习（班级）环境 班级 气氛 （简述班风和对该生接纳态度等） 人际 关系 （简述该生和老师、同学和好友关系等） 三、身心健康情况 身体 健康 通常 病史 服药 情况 特殊服务需求 个 性 心 理 特 征 学习 动机 □求知欲较低，对学习爱好不高 □有一定求知欲，依靠性强 □学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲较高，能主动参与教学活动 学习 品质 □放弃回避学习中困难、挫折 □辅助下能面对、克服困难 □在陪同下能克服困难 □能独立克服困难，正确面对挫折 学习 习惯 □丢三落四、无规矩，不能完成作业 □有部分学习习惯，但欠系统 □有一定学习习惯，但潦草、正确率低 □有良好学习习惯，能预习和复习 学习 参与 □不妥众说话，提问也不回应 □能被动回复老师问题 □能主动举手讲话和参与小组讨论 □有课上主动讲话，喜爱参与多种活动。 注意 状态 □不能静坐，不会等候 □对感爱好学习内容有短暂注意 □上课时大部分时间能注意听讲 □能够专注地学完一节课 表示 能力 □发音口齿不清，表示能力较差 □一定表示能力但欠完整 □能够表示完成意思。 □表示能力较强，能和她人进行沟通 认知 能力 □能在提醒下了解直观、形象事物 □只能了解直观、形象事物 □有一定抽象概括能力和综合能力 □有和一般学生相同认知能力 交往 能力 □不能适应班级生活，和同学无交流 □能和部分同学比较自如交往 □愿意和她人接触，参与活动 □和同学、老师交往自如，没有显著困难 特殊行为观察 （对特殊行为做客观描述、发生频率，如单位时间内发生次数和程度等） 四、学习情况 过去学习经历 是否受过学前教育，或受过特殊教育、康复训练等： 现在学习情况 五、智力/社会适应能力测验结果摘要 智力测验 （统计总智商，并分别统计言语智商和操作智商得分，和测验时观察统计） 适应能力测验 使用量表名称和得到标准分或等级分数： 七、个人学习风格 优势学习渠道及学习偏好等： 八、综合分析 障碍类型 障碍影响 学习 优势 九、教育关键（依据《培智学校义务教育课程标准》18个次领域项目来确定教育关键） 智能发展 社会适应 生活实践 十、家长久望和提议 　　日期：　　　　　　年　　月　　日 学生亟需提升项目 部分化教育计划长短期目标及实施统计 训练老师