哮喘患者登记表.pdfVIP

哮喘患者档案 初诊日期： 年 月 日 接诊医生： 患者编号： 姓名 性别 女/ 男 年龄 职业 联系电 电子邮箱 话 邮政编 联系地址 码 是否吸 是否有过敏性 是/否 （吸烟 年） 是/否 （鼻炎 年） 烟 鼻炎 是否有过 是否有其他疾 敏药物 病 首次就 诊主 诉 首次就 诊病 史 首次就 诊辅助 检查 首次就 诊诊 断 首次就 诊治疗 方案 复诊情况登记表 患者编号： 缓解药物使 每周 次 ACQ评分 复 第一次 用 诊 复诊情 时 况 间 缓解药物使 每周 次 ACQ评分 复 第二次 用 诊 复诊情 时 况 间 缓解药物使 每周 次 ACQ评分 复 第三次 用 诊 复诊情 时 况 间