《医院手术部(室)管理规范》.docxVIP

医院手术部（室）管理规范 （试行） 第一章 总则 第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管 理工作，保障医疗安全，根据〈〈医疗机构管理条例》、〈〈护士条例》和 〈〈医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条 本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗 机构，参照本规范进行管理。 第三条 医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规 章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理， 提高医疗质量，保障患者安全。 第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作， 对 辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安 全和医疗质量。 第二章 基本条件 第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应 的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力 量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域， 宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库） 、消毒 供应中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条 手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的 原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁 污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到 洁污分开，流向合理。 第八条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进 行设置，满足医院日常手术工作的需要。 第九条 手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等 物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院 感染控制的基本要求。 第十条 手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士， 人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职 务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级 医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格 和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的 再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技 术人员。 第十一条 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级 等应当符合〈〈医院洁净手术部建筑技术规范 GB5033-H2002?的标准, 辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁 净手术部的不同区域内。 第三章 手术安全管理 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密 切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。 第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的 保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。 第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室 等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。 第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合 适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。 第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加 强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。 第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效 预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。 第十八条 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全 使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意 外灼伤。 第十九条 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处 置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风 险的能力。 第二十条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作 人员。 第二十一条 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写 有关医疗文书。 第四章 医院感染预防与控制 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医 院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原 则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质 量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施， 降低发生感染的危险。 手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。 第二十四条 手术部（室）应当严格按照〈〈医院感染管理办法》及 有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。 第二十五条 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一 次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清 洁消毒处理。 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制