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医学观察性研究设计讲座（连载三) 徐应军 3.3 研究目的及优缺点 3.3.1 研究目的 3.3.1.1 检验病因假设 病例对照研究属于分析性研究，其主要作用是对描述性研究获得的病因假设进行检验。假设检验的基础是分析因素与疾病之间是否存在联系，当病例组与对照组某个或某些因素暴露程度不同，如果统计学证明不是偶然机会造成的，那么就认为假设成立，即暴露与疾病有联系，否则假设不成立，暴露与疾病无联系。病例对照研究中，当得到假设不成立的结论时具有肯定意义，即因素与疾病之间不存在因果关系;但当假设成立时没有肯定意义，只能说明二者因果关系在假设的基础上又进了一步，需要进行前瞻性研究的验证。 3.3.1.2 筛选危险因素 病例对照研究设计的一个特点是可以同时对多个因素进行分析，首先经过统计学检验将那些有统计学联系的因素筛选出来，再将那些因偏倚造成的虚假联系和非生物性效应的纯数字关系的因素排除，剩余的就是该病的危险因素。筛选危险因素是疾病预防与控制的重要环节。 3.3.1.3 快速发现问题 病例对照研究是从“果”（疾病）出发，探寻过去的“因”，只要有病例存在，收集数据就可分析出结果，甚至当天或当时就可解决问题，因此对于急需探明原因的突发公共卫生事件，病例对照研究是首选方法之一。例如集体性食物中毒时，那些病例食用过，而对照没有食用过的食物，最有可能是毒物的载体。 3.3.2 优缺点 病例对照研究的优缺点是相对现况研究和队列研究而言。 3.3.2.1 优点 1）出结果快：病例对照研究调查的事件是已经存在的，如疾病已经确诊，不需要等待，节省时间，是快速研究方法之一，在暴发调查、突发事件调查中常用。 2）可行性好：尤其是以医院为基础的病例对照研究更加容易组织实施，而且投入相对较少。 3）适用于罕见疾病的研究：病例对照研究是直接找病例作为研究的对象，不像现况研究和队列研究那样，从观察人群中产生，越是罕见的疾病，观察的人群越庞大，例如在队列研究中，如果某病的发病率为1/10万，那么仅仅调查10个病人就需要观察100万人，这是几乎不可能做到的。因此对于某些罕见疾病的研究，病例对照研究可能是唯一的方法。在Herbst经典研究范例中仅用了8个病例，就获得成功，是典型的案例。 4）探索性：因为病例对照研究可以同时探讨多个因素与一種疾病的关系，因此虽为分析性方法，同时可进行病因的探索性研究，即可进行假设检验，同时又是进一步假设的基础。 3.3.2.2 缺点 1）不能计算发病率、患病率、死亡率：病例对照研究的病例和对照是分别选来的，没有分子和分母的关系，因此不能计算类似发病率、患病率、死亡率等重要指标，不能评价疾病对人群健康的影响及其损害程度。 2）不能证明因果关系的时序性：因为先“果”后“因”的设计，所观察到的因素与疾病的关系，有可能是由于患病导致的某种暴露的出现，例如在煤矿工人叁期矽肺发病因素的研究中，发现结核病与叁期矽肺关系十分密切，几乎达到100%，而壹期、贰期矽肺患者较少。对于这个结果出现两种解释，一是结核感染会加速矽肺的晋期，由壹期、贰期迅速发展为叁期;另一种解释是叁期矽肺，肺组织严重破坏，更容易感染结核。孰为因果，病例对照研究不能给出答案。 3）出现偏倚的环节较多：由于病例与对照是单独选来，并非一个完整人群的两个部分，因此外部影响因素难以完全控制，出现混杂偏倚机会增大;由于获取信息是回顾过去，数据的准确性和可靠信性难以保障，信息偏倚比较严重。 4）不适合人群暴露率低的因素的研究：因素的暴露率低需要的样本量大。 3.4 研究设计与实施步骤 3.4.1 设计思路及技术要点 3.4.1.1 技术路线 病例对照研究过程的主要环节及流程图1。 3.4.1.2 技术要点 1）病例与对照选择：在病例对照研究中，虽然不刻意追求研究对象的代表性，但病例与对照的可比性是必须要保证的。 2）研究因素：病例对照研究的主要目的是筛查危险因素，因此确定研究因素，制定调查表问卷，是病例对照研究的一项重要任务，关系到研究的质量、水平和成败。 3）偏倚控制：病例对照研究与其他类型的研究方法比较更容易出现偏倚，因此，采取有效措施识别与控制偏倚，保证研究质量，是病例对照研究的关键技术。 3.4.2设计内容与实施步骤 3.4.2.1 选题 根据现况调查提出的假设，在查阅文献的基础上确定研究的选题。 3.4.2.2 病例选择 当研究的题目确定下来，病例选择是病例对照研究的第一步，病例选择步骤如下： 1）病例