必威体育精装版老年人健康档案.docx

编号□□口□□口 编号□□口□□口 - □□口 - □□口-□□□□□ 姓名: 编号□□口 姓名: 编号□□口-□□口□□ 老年人健康档案 居民健康档案 （老年人健康管理） 县（市、区） 乡（镇） 村 居民组 姓 名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间： 年 月 日 华亭县卫生局印制 个人基本信息表 史 1 既往史 0未署的黔说洛晶场 联霽姓 □ □ 養汉號2少数昏 谒锲型蛉铲型口州详/ 5 军员生冷議券 辽*=■ 胡鏑讎隠川偶5 5 j 礁素有鎂喬霉素*磺胺4 Wi 5 ＜：z 备DO 间间 确确 igggD ft 氏 □/公屯 A- - rA」-M □香年 / / 月月 诊时间诊时间 残疾 i=r 戶 慢病阻 炎脑卒1 13其他 □确诊时间 年 年 月/」、匚确诊时间 □确诊时间—年、「 年 月/ □确诊时间 2有：名称 年 L 年 1名称2 1名称2 /原因2 5 匕病肝 3糖恶病肿屛冠心病 染病病12职 心、 肿瘤 2有：名称时间 月/ zP 年 月/ zP 年 1 时间 2有：原因时间 确月月 诊时间 诊时间 WW 时间时W 父 亲右 □ / □ / □ / L / □ / □ 母亲 □ / □」□ / 兄弟姐 妹 □ / □ / / J/ / □ □ 子女 专□丿□丿□ / 家「族 压病 、口高^申 1 塞生 孫重 ^^?8天 瘤病病尿、咳遁心结36 9 4冠脑卒中5慢 10肝炎 11先 □ 无 2 有：疾 疾无残疾语残疾视力残疾体残疾 3听力残 6残疾力残疾7精神残疾8其他 病名称 厨房排 1无 2油烟机 3换气扇 环境* 风设施 4烟囱 燃料类 型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3 井水4河湖水 5塘水6其他 1~1 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式： 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 3 ： 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 健康体检表 姓名: 编号□□口-□□口□口 体检日期 年 日 月 1 责任医.. 内 容 检查项目 症 1无症状謠头痛3头晕i4r心悸5胸班6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰』呼吸困难10黑饮宀 _多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16手脚丿林木17腺急、18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣 24乳房胀痛25其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / n / □ / □ °C 次/分钟 生二生生 生活自 生我力 律矗冃 情感状 吸烟情 饮况情 次/分钟 cm cm / mmHg / (BMI) 不满说不清 2轻度 4不能 阴 囉师 ^粗粗 心 查总分 查炼总分 率次锻 锻炼^ kg Kg/m 2 简易智力状态检查， 口 老年人抑郁评分检 每天 分钟坚 日 偶尔，“2 一次以 Ir- 为荤素均嗜 衡盐2荤 食为主嗜糖 素食口 /呂 吸烟状 烟从不吸烟3吸烟2已戒 □ 三况吸烟- 平均 支 开始吸 烟年龄 戒烟年龄 饮酒频 1从不 2偶尔 3经常 冃近 口 腔 视力 听力 运动功 能 开始饮 近 .是 1一年内内 1是 □ 饮酒种 类 1白酒2 4黄酒5 啤酒3红酒 / / □ / □ 日饮酒 量 是否戒 酒 平均 酒未龄酒2已岁酉，戒 1无2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 放 射 物 质 防护措施1无2有 物 理 因 素 防护措施1无2有 化 学 物 质 防护措施1无2有 其 他 防护措施1无2有 1红润2苍白3发绀4皲 齿列5 疱疹常 泡部」无充 假缺甘3龋齿 左眼 右眼眼 充血3淋巴滤 □ W正视力 1听见2听不清或无法听见 口 作2无法独立完成其口 1正常 2异常 1正常 2黄染3充血4其他 淋巴结1未触桶状胸1否2锁骨上 32是呼吸首：11 4 、 . 滲常杂2十罗首 3湿 次 淋巴结 1未触 桶状胸1否 2锁骨上 3 2是 呼吸首：1 1 4 、 . 滲常杂 2十罗首 3湿 次/分钟 心 齐二2不齐J绝对不齐 1无 2有 足搏动 肛门指 性 呕大大动 4无^无无音 1111a 22221 1双侧对称单侧3双侧不对称侧侧弱触对一—-— 3包块 异口 / □ / □ / □ □□□□ 外1未见异常 2异常 □ 阴1未见异常 2异常 □ 妇妇*宫1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 附件他 其 1未见异常 2异常 X X 109/L血小板 X 血常规* 尿常规* 尿蛋白 其他 尿潜血尿糖 尿酮体 mmol/L 或 _ mg/dL 1止常 2异常 心电图* mg/dL 1阴性 2阳性 性 印 2 肝功能* 肾功能* 血脂 m正＞2异常 * 平和质 气虚质 阳虚质 丙草 谷红胆 清^合