- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
编号□□口□□口
编号□□口□□口 - □□口 - □□口-□□□□□
姓名: 编号□□口
姓名: 编号□□口-□□口□□
老年人健康档案
居民健康档案
(老年人健康管理)
县(市、区) 乡(镇) 村 居民组
姓 名:
户籍地址:
联系电话:
责任医生:
建档单位:
建档人:
建档时间: 年 月 日
华亭县卫生局印制
个人基本信息表
史
1
既往史
0未署的黔说洛晶场
联霽姓
□ □
養汉號2少数昏 谒锲型蛉铲型口州详/
5
军员生冷議券
辽*=■
胡鏑讎隠川偶5 5 j
礁素有鎂喬霉素*磺胺4 Wi
5
<:z
备DO
间间 确确 igggD
ft
氏 □/公屯
A- - rA」-M □香年 / / 月月
诊时间诊时间
残疾
i=r
戶
慢病阻
炎脑卒1
13其他
□确诊时间 年
年 月/」、匚确诊时间 □确诊时间—年、「 年 月/ □确诊时间
2有:名称
年
L
年
1名称2
1名称2
/原因2
5
匕病肝
3糖恶病肿屛冠心病 染病病12职
心、
肿瘤
2有:名称时间
月/ zP 年
月/ zP 年
1
时间
2有:原因时间
确月月
诊时间 诊时间 WW
时间时W
父 亲右
□ / □ / □ / L
/ □ / □
母亲
□ / □」□
/
兄弟姐 妹
□ / □ / /
J/ / □
□
子女
专□丿□丿□
/
家「族
压病
、口高^申 1
塞生 孫重 ^^?8天
瘤病病尿、咳遁心结36 9
4冠脑卒中5慢
10肝炎 11先
□ 无 2 有:疾
疾无残疾语残疾视力残疾体残疾
3听力残
6残疾力残疾7精神残疾8其他
病名称
厨房排
1无 2油烟机 3换气扇
环境*
风设施
4烟囱
燃料类
型
1液化气 2煤 3天然气
4沼气 5柴火6其他
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3
井水4河湖水 5塘水6其他
1~1
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式:
马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
3 :
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
健康体检表
姓名:
编号□□口-□□口□口
体检日期
年 日 月 1 责任医..
内
容
检查项目
症
1无症状謠头痛3头晕i4r心悸5胸班6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰』呼吸困难10黑饮宀
_多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16手脚丿林木17腺急、18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣 24乳房胀痛25其他
□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / n / □ / □
°C
次/分钟
生二生生
生活自
生我力
律矗冃
情感状
吸烟情
饮况情
次/分钟
cm
cm
/
mmHg
/
(BMI)
不满说不清
2轻度
4不能
阴 囉师 ^粗粗 心
查总分 查炼总分 率次锻 锻炼^
kg
Kg/m 2
简易智力状态检查, 口
老年人抑郁评分检
每天
分钟坚
日
偶尔,“2
一次以
Ir-
为荤素均嗜
衡盐2荤
食为主嗜糖
素食口 /呂
吸烟状
烟从不吸烟3吸烟2已戒
□
三况吸烟-
平均 支
开始吸 烟年龄
戒烟年龄
饮酒频
1从不
2偶尔 3经常
冃近
口 腔
视力 听力 运动功 能
开始饮
近
.是
1一年内内
1是
□
饮酒种 类
1白酒2
4黄酒5
啤酒3红酒 /
/ □ / □
日饮酒 量 是否戒 酒
平均
酒未龄酒2已岁酉,戒
1无2有(工种
从业时间
年)
毒物种类
粉尘
防护措施1无2有
放 射
物 质
防护措施1无2有
物 理
因 素
防护措施1无2有
化 学
物 质
防护措施1无2有
其
他
防护措施1无2有
1红润2苍白3发绀4皲
齿列5 疱疹常 泡部」无充
假缺甘3龋齿
左眼
右眼眼
充血3淋巴滤 □
W正视力
1听见2听不清或无法听见
口
作2无法独立完成其口
1正常 2异常
1正常 2黄染3充血4其他
淋巴结1未触桶状胸1否2锁骨上 32是呼吸首:11 4 、 . 滲常杂2十罗首 3湿 次
淋巴结
1未触
桶状胸1否
2锁骨上 3
2是
呼吸首:1
1 4 、 .
滲常杂
2十罗首 3湿 次/分钟 心 齐二2不齐J绝对不齐
1无 2有
足搏动
肛门指
性 呕大大动
4无^无无音
1111a
22221
1双侧对称单侧3双侧不对称侧侧弱触对一—-—
3包块
异口 / □ / □
/ □
□□□□
外1未见异常 2异常 □ 阴1未见异常 2异常 □
妇妇*宫1未见异常 2异常 □
1未见异常 2异常
附件他
其
1未见异常
2异常
X
X 109/L血小板 X
血常规*
尿常规*
尿蛋白
其他
尿潜血尿糖
尿酮体
mmol/L 或 _ mg/dL
1止常 2异常
心电图*
mg/dL
1阴性 2阳性
性 印
2
肝功能*
肾功能*
血脂
m正>2异常
*
平和质 气虚质 阳虚质
丙草
谷红胆
清^合
文档评论(0)